血流动力学基础解读
——重症血流动力学治疗
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血流动力学无处不在
• 血流动力学治疗是ICU日常工 作中必不可少的内容，无论 是休克复苏、机械通气，还 是持续肾脏替代治疗(CRRT)、 严重感染的控制，甚至ICU临 床工作的每一个环节，均离 不开血流动力学治疗。
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由监测走向治疗
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血流动力学理论是血流动力学 治疗的基础
• 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件， 是决定治疗效果的根基。
• 只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血 流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从 而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决 策。
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Starling定律
• Resuscitation of patients with sepsis- induced
tissue hypoperfusion.
• During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation should include all of the following (grade 1C):
• 容量负荷试验 是通过输液， 使心肌收缩的 初长度增加并 尽量达到最适。
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当心输出量对扩容无反应，提示已达心功 能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初 长度获益。
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血流动力学ABC理论
• 在加用正性 肌力药物前， 尽量将容量 调整到最适 状态，发挥 心脏自身的 代偿能力， 减少药物副 作用。
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first 6 hours
பைடு நூலகம்the first 6 hours resuscitation
PPT学2.习8交li流ters 3.3 liters
2.3 liters
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• 为什么会有容量过负荷？---监测手段有 限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超 声）加图
• CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？
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• Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在正 平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率明显升高。
• 近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示， 感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导 治疗(EGDT)研究，相比2个研究发现， ProCESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少， 中心静脉压较EGDT研究低。
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中心静脉压（CVP）里程碑之 一
• 血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
1959 ，Hughes and Magovern 首次 描述了测量CVP的方法，并用来指 导液体治疗。
至今 CVP 成为血容量指标，用来 指导液体治疗。
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Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
• 因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注 的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。
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• We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care.
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进行容量负荷试验时，输液速度越快， 需要的液体量越少，晶胶体差别越小
• 传统容量负荷试验：30 min内给患者输注晶体 液500～1 000 ml或胶体液300～500 ml，观察 CO有无变化。
• 近年来有研究提出，在1 min内使用不多于100 mI液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反 应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了 大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险。
Th e New England Journal o f Medicine 2014
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• Resuscitation
• During the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standardtherapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P<0.001)
• 重症血流动力学治疗不仅强调对 血流动力学指标的实时监测与解 读，更重要的是在目标导向的原 则下，连续地记录这些指标在每 项治疗措施前后的变化，动态地 指导和调整治疗的方向、手段和 强度。
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血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过 程
• 从最初的抢救复苏---
• 疾病的僵持调整---
• 恢复期的每一个阶段，均需 要进行血流动力学评估及调 整。
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容量过负荷的风险
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容量过负荷可以导致肾脏灌注 受损，加重急性肾损伤
• 容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质 水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。
• 容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静 脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏 灌注减少。
• 另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高， 腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减 少；肾小球球囊腔内压力增高，导致AKI加重。
• a) CVP 8–12 mm Hg
• b) MAP ≥ 65 mm Hg
• c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr
• d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2)
or mixed venous oxygenPPTs学a习t交u流ration (Svo2) 70% or