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入院后相关检查
• 2015-10-21相关检查 • 肠镜： • 1、乙状结肠、直肠粘膜炎症样改变 • 2、内痔 • 电解质示：正常。
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入院后相关检查
• 2015-10-22相关检查
• 复查糖类CA19-9抗原示：> 1200.00↑U/mL
• 复查肝功能示：总胆汁酸32.3↑umol/L，总胆红素 235.77↑umol/L，直接胆红素190.88↑umol/L，间接胆红素 44.89↑umol/L，总蛋白54.5↓g/L，白蛋白28.7↓g/L，白球 比1.11↓
• 护理措施：
• a、控制总热量，多食用含纤维素高的食物，严格限制各 种甜品
• b、检测体重的变化
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患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施
• 4、活动无耐力
• 护理措施：
• a、协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治 疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡 眠，病情稳定，逐渐增加活动量。
消化内科护理查房
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一般资料
• 患者何端女，42床，女，73岁，因全身皮肤黄染，纳差乏 力10余天，进食后恶心、呕吐伴双眼视力下降、手足麻木 于2015-10-16,10：30由内分泌科转入我科继续治疗。
查体
• T36.5℃ ，P74次/分，R20次/分 ，BP120/70mmHg ，体型消瘦，慢 性病容，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音， 律齐，心音低顿，无杂音，腹平，可见一陈旧性手术疤痕，腹软，无 压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢轻度凹陷性浮肿。
• b、避免使用热水、肥皂擦洗、剪短指甲，必要时使用手 套，防止手搔抓
• c、按医嘱使用抗过敏药。
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患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施
• 3、营养失调
• 低于机体需要量或高于机体需要量，与胰岛素分泌或作用 缺陷引起蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
• 预期目标：患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常 或维持理想水平。
• 护理措施：
• a、迅速建立静脉通道，遵医嘱补液。
• b、监测呼吸、心率、血压情况
• c、正确记录每天尿量
• d、饮食护理：指导患者进含纤维素的饮食，避免粗糙、
质硬、刺激性食物，宜少量多餐。
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患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施
• 2、皮肤瘙痒
• 与黄疸有关
• 护理措施：
• a、指导患者注意保持皮肤清洁，选择清洁、柔软、吸水 性强的布制衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺 激，减轻皮肤瘙痒。
• 1、黄疸查因 梗阻性 胆道Ca?结石？
• 2、病毒性肝炎HBsAg(+)
• 3、2型糖尿病
•
1）糖尿病视网膜病变
•
2）糖尿病周围神经病变
•
3）糖尿病肾病IV期
• 4、高血压病2级 很高危组
• 5、冠心病 心绞痛型 心功能II级
• 6、脑梗塞后遗症期
• 7、胃癌胃大部分切除术后
• 8、高脂血症
• 9、颈部血管斑块形成
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处理
• 入院后予消化内科护理常规，I级护理，陪人陪伴，告病重 ，低盐低脂糖尿病饮食
• 记24h尿量，测血压，脉搏Q4H，完善腹部彩超，胃镜等
• 遵医嘱予抑酸、护肝、利尿、维持水电解质平衡等对症支 持治疗
• 酌情调整治疗方案，请上级医生查房协查
• 2015-10-17相关检查
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既往史
• 有“高血压病、脑梗塞、冠心病”病史4年，最高血压具 体不详，不规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”降压， 已停药2月；现遗留左侧肢体乏力；平素有活动后气促。 有“乙肝”病史；1996年因“胃癌”行“胃大部分切除” 手术，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详
主。要辅助检查
• （2015-10-12——2015-10-16我院内分泌住院）胸片：心肺未见明显 异常。CT： 1、胆囊内密度增高，泥沙样结石？2、肝、胰、脾、双 肾CT平扫未见明显异常。B超：1、双侧颈动脉内膜增厚2、双侧颈动 脉多发斑块形成3、前壁室壁运动幅度减低4、左室舒张功能减退。
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入院诊断
• 电解质示：钾2.90↓mmol/L。
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入院后相关检查
• 2015-10-18相关检查
• 电解质示 • 肌酐119.4↑umol/L • 葡萄糖12.89↑mmol/L • 脂肪酶99.9↑U/L • 钾2.80↓mmol/L
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入院后相关检查
• 2015-10-19相关检查 • 胃镜 • 1、术后胃（毕II式） • 2、吻合口粘膜隆起性质待定：炎性、Ca待删 • 3、残胃及吻合口炎。 • 磁共振检查 • 1、考虑胆总管下段结石并肝内、外胆管扩张可能 • 2、胆囊增大并囊壁增厚，考虑胆囊炎可能 • 3、胆囊内异常信号，胆泥淤积？请结合B超检查 • 4、双肾多发异常信号，考虑小囊肿 • 5、脾内信号改变，意义待定，囊肿？ • 北院输血前示：乙肝表面抗原阳性(+)↑ • 电解质示：钾3.13↓mmol/L 碳酸氢盐19.5↓mmol/L
• b、安全的护理：指导病人做起、站起时动作缓慢；出现 头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，必要时改 床上解大小便，重症病人多加巡视，用床栏加以保护。
• B超：1、胆囊增大，胆囊壁增厚毛糙
•
2、胆囊内充满细密等回声及稍强光点，考虑胆泥淤积
•
3、胆总管上段扩张
•
4、老年性子宫
• 糖类CA19-9抗原示：> 1200.00↑U/mL
• 肾功能示：肌酐139.9↑umol/L
• 尿酸：388.9↑umol/L
• 肝功能示：总胆汁酸26.3↑umol/L，总胆红素219.27↑umol/L，直接胆红素 173.85↑umol/L，谷丙转氨酶181.1↑umol/L，谷草转氨酶214.8↑umol/L，间接 胆红素45.42↑umol/L，白蛋白32.0↓g/L，白球比1.10↓。
• 肾功能示：肌酐129.4↑umol/L
• 血淀粉酶、脂肪酶示：脂肪酶93.9↑U/L
• 血清葡萄糖示：葡萄糖12.10↑mmol/L
• 电解质示：钙2.04↓mmol/L
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患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施：
• 1、体液不足
• 与进食后恶心、呕吐有关
• 预期目标：维持患者正常体液量，尿量>30m1/h，皮肤弹 性好，血压和心率平稳。