姓名： 出 生 地：
性别： 现 住 址：
年龄： 工作单位：
民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX
婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX
职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠
主诉：间断蛋白尿、水肿、X 年，反复癫痫发作XX 天
现病史：X 年前出现间断发热，面部红斑，蛋白尿、血象三系减少，伴有多浆膜腔积液，低蛋白血症，ANA （+）、ds-DNA （+）。

X 天前出现反复癫痫发作，每次持续数分钟自行好转。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。

否认糖尿病、高血压、心脏病史。

否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史1328256
5--50，量中等。

适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。

家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查
TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg
发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，两肺叩为清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩
呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

肛门、外生殖器未查。

脊柱无畸形。

双侧肱二、三头肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射均存在，无亢进或减弱，双侧Babinski征阳性，Kernig征阴性。

初步诊断
系统性红斑狼疮
神经精神狼疮。