尼丁、胺碘酮和利多卡因等
❖ 抗肿瘤药：甲氨喋呤等 ❖ 其他：环孢素、茶碱、水杨酸等
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TDM的临床应用（6）
决定TDM的一般性原则
病人是否使用了适合病情的最佳药物 药效是否不易于判断 血药浓度与药效间是否关联 药物对该类病症的有效范围是否狭窄 药动学参数是否因某些因素干扰而不可预知 疗程长短能否使病人受益于TDM 血药浓度测定结果可否有助于临床决策并提供更多信息
类似，而临床又不能明确辨别 地高辛，普鲁卡因胺，苯妥英钠
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TDM的临床应用（3）
TDM 临床适用范围(2)
5. 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（利多 卡因，茶碱）或肾排泄（氨基糖苷类）的药物
6. 长期用药产生各种原因的药效变化(不依从性，产生耐药
性，肝药酶诱导或抑制引起药效变化等)
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概述（6）
临床实践证实TDM ：
对药物治疗的指导与评价作用
对提高合理用药水平所起作用
通过开展TDM及个体化给药：
癫痫发作控制率 47%
74%
地高辛中毒率 44%
5%
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TDM的药理学基础(1)
1. 血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映 ▪ 多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药
物在受体部位浓度呈正比 ▪ 无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血
液中药物浓度 ▪ 血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，
此平衡遵守质量作用定律 如地高辛，血清和心肌中浓度比 1:40-50
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TDM的药理学基础(2)
2.药效与血药浓度的相关性超过与剂量的相关性
剂量
血药浓度
药理效应
(1)个体间的差异
(1)个体内的差异
(2)药物制剂的差异及 (2)疾病状况
给药途径
适用于全体患者 如：茶碱有效血浓10-20 µg/ml ，老年患者有效
浓度可仅4 µg/ml ，当血浓达到10.7 µg/ml （一般人的MEC），已出现中毒反应
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TDM的药理学基础(8)
4. 影响血药浓度的因素(1) -药物因素
固体剂型的药物吸收过程
崩解
溶解
吸收
片剂
颗粒
溶液
体循环
溶解速度是限速步骤 粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺
(3)合并用药
(3)疾病状况
(4)合并用药
(5)病人的依从性
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TDM的药理学基础(3)
➢ 血药浓度与药理作用的相关性较好
不同种属动物，相同血药浓度具有相似的药理效应， 如： 保泰松的抗炎有效剂量
兔 300 mg/kg，人 10mg/kg, 有效血浓均为 100-150µ g/ml 环戊巴比妥100mg/kg给予大鼠、小鼠、家兔，维 持作用时间相差4-7倍，有效血浓均约60 µ g/ml
概述（1）
概念： 以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技 术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药 物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体 化用药
目的： 提高药物疗效，減少药物不良反应
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概述（3）
平均剂量给药与个体化给药
平均剂量给予不同患者
疗效好
结果可能有 疗效差
毒性反应
不同患者对剂量需求不同
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TDM的药理学基础(8)
4. 影响血药浓度的因素(2) 生理因素：年龄、性别、妊娠 病理因素：肝、肾、胃肠道疾病
机体因素： 遗传因素：遗传多态性(快、慢代谢型) 环境因素：药物相互作用 其他因素：吸烟、饮酒、应激状态…
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TDM的临床应用（1）
TDM在剂量个体化中的作用
讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系， 需依次考虑以下问题：
7. 合并用药产生相互作用（药物代谢过程）而影响疗效时 8. 常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及
为医疗事故提供法律依据
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TDM的临床应用（4）
下列情况不必监测血浓
1. 有效血药浓度范围很大，不需要剂量个体化 2. 有客观、简便的效应指标——一个良好的临
床指标总是优于血药浓度监测 下列情况测定血浓不能说明问题
1. 血药浓度不能预测药理作用强度 2. 作用于局部的药物
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TDM的临床应用（5）
临床需要进行TDM的各类药物
❖ 抗菌药物：庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类；氯霉素、
万古霉素等
❖ 精神神经系统药：苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、丙戊
酸和乙琥胺、丙米嗪、锂盐等
❖ 心血管系统药：地高辛、洋地黄毒甙、普鲁卡因胺、奎
苯妥英钠 10-20 µ g/ml 抗癫痫、抗心律失常；
20-30 µg/ml 眼球震颤； 30-40 µg/ml 运动失调； >40 µg/ml 精神异常； 血浓低于一定水平，不出现药理效应
11Βιβλιοθήκη TDM的药理学基础(7)有效血药浓度范围作为个体化给药的目标值
注意：有效血药浓度范围是统计学结论，并非
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TDM的药理学基础(4)
➢ 血药浓度与药物疗效和毒性相关
如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关
50-100 µg/ml
镇痛
>250 µg/ml 350-400 µg/ml >550 µg/ml 1600-1800 µg/ml
抗风湿 抗炎 中毒反应 可致死
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TDM的药理学基础(5)
➢ 血药浓度与剂量的相关性较差 研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠
300mg/日，测血清浓度： 10-20 µg/ml 11例（26.2%） <10 µg/ml 23例（54.8%） >20 µg/ml 8例（19%） 其中3例>30 µg/ml
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TDM的药理学基础(6)
3.有效血药浓度范围（therapeutic range） 指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度 （MTC）之间的血药浓度范围
患者 依从性
药物生物 利用度
药物代谢 个体差异
药物相互作 用（代谢）
药效差异 （敏感性/耐药性）
TDM在哪些环节发挥作用
作用部位 药物浓度
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TDM的临床应用（2）
TDM 临床适用范围(1) 1. 治疗血药浓度范围狭窄的药物 强心苷类，锂盐 2. 药代动力学个体差异较大的药物 普萘洛尔，三环类抗
抑郁药 3. 具有非线性药代动力学特性的药物 苯妥英钠，茶碱 4. 怀疑患者药物中毒，尤其是药物的中毒反应与疾病状态
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概述（4） 原因：
个体差异：年龄、性别、遗传因素； 药物因素：剂型、给药途径及生物利用度； 疾病状况：肝、肾功能的改变； 合并用药：产生药物相互作用如酶诱导
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概述（5）
苯妥英钠 预防癫痫发作
普鲁卡因胺 抗心律失常
地高辛
治疗心衰
剂量小 —— 疗效差 ？？？ 剂量大 —— 中毒 ？？？
缺少判断的客观指标治疗的盲目性结论错误