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健康史采集方法与技巧 PPT
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巧问 • 开放式提问:患者是主动的,有倾诉上的
满足,患者说起来容易失控 • 闭合式提问:有效收集病人信息,患者不
能充分表达、表达不畅快
小结
4、疼痛的主要位置在哪?能说出是怎样的痛吗?
大家学习辛苦了,还是要坚持
继续保持安静
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展? 是阵发性痛还是持 续性痛? 4、疼痛的主要位置在哪?能说出是怎样的痛吗?
您肚子痛的时候是怎样的,可以说一下吗?您觉得最痛 的地方在哪里?可以给我看一下吗?
说明:第三个问题属于选择题形式,而且只有两个选项, 可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部 分与第三个问题重复,而且顺序最好能够调整一下。
1、腹痛多长时间了? 请问你的肚子痛是从什么时间开始的?
2、发病前有无明显原因或诱因? 您认为肚子痛是因为什么而引起的呢?您觉得和什么有 关?
说明:腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病 的依据。故这两方面的询问不应模糊,越详尽越准确越 好;问题也不应过于专业
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展? 是阵发性痛还是 持续性痛?
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
系统回顾
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、 颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等
造血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀 斑、淋巴结肿大、脾肿大等
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素?
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素? 您发生肚子痛后,为使疼痛减轻,做过些什么? 您认为哪些方法是可以使您舒服一些,哪些是 使您更痛的?
说明:问题显得过于专业,部分病人不一定明 白是什么意思;询问治疗情况(家里+诊所)
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗?
7、病后食欲及食量有无改变? 睡眠怎样? 大小便 是否正常?
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗? 除了肚子痛,您觉得您还有哪些不舒服吗?
7、病后食欲及食量有无改变? 睡眠怎样? 大小便是 否正常? 您这几天吃得好吗? 一般每餐都吃了些什么? 吃了多 少?睡眠怎么样?一般每天可以睡多少个小时? 大小 便方面呢?(询问颜色、量、气味等)
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊; • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊; • 患者因“咽喉痛一周”就诊; • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院;
症状的评估
眼睛: • 视觉性症状 :视力障碍(视力下降、眼前黑影、
虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲)
• 感觉性症状:眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、 痒、眼干燥、视疲劳等
健康史采集方法与技巧
健康史采集
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 家族史 • 个人社会史 • 系统回顾
病人的一般资料
• 内容繁多,可以穿插于后面的问诊内容中; • 常用的语言: • 年龄:你多大了?或您多大岁数了? • 籍贯:你老家是哪里的? • 职业:你是干什么的?你是干什么工作的? • 教育程度:上了几年学?读了几年? • 婚姻:结婚了吗?结婚多长时间? • 住址:你现在住在哪里? • 联系人及联系方式:有可以联系的人吗?用什
么方式联系到你?主诉Fra bibliotek现病史
• 症状发生的部位 • 症状发生的性质 • 症状发生的次数和严重程度 • 时间,包括发病时间、持续时间、频率 • 加重/缓解的因素 • 牵涉痛 • 相关的体征 • 以往处理的方式
• 以腹痛为例示范
现病史问诊技巧
1、腹痛多长时间了? 2、发病前有无明显原因或诱因?
现病史询问技巧
系统回顾
内分泌系统与代谢
多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色 素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统
疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎 缩、肢体无力等
神经系统
头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉 异常、瘫痪、抽搐等
精神状态
幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
症状的评估
练习
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊; • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊; • 患者因“咽喉痛一周”就诊; • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院;
神经系统
• 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院
练习
经过刚才临床护士的病史采集过程,请同学 们抢答以下问题: 现病史是什么? 使用了哪些技巧? 有什么感受?
评估
• 症状的评估 • 精神状态的评估
Glasgow Coma Scale
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 (
) 注: 总分15分,8分或以下为昏迷。
说明:过早使用闭合性提问;要注意询问发病后与未发 病时的不同点
家族史/个人社会史
系统回顾
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血 压增高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
• 外观异常:分泌物多、红眼
耳鼻喉
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊; • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊; • 患者因“咽喉痛一周”就诊; • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院;
耳鼻喉
• 耳:听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 • 鼻:鼻出血、鼻塞、流涕(分泌物量、色) • 喉:咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难 • 口腔:牙龈出血、疼痛、肿胀,口唇疼痛、肿胀