刘氏对于耳鸣、耳聋、鼻鼽、衄血、喉痹等的发病
机制皆有独到的见解。他否定鼽为肺寒的病因, 认 为鼻鼽之清涕可由 / 以火炼金, 热 极而反化为水 0。 喷嚏是由于 / 心火邪热, 干于阳明, 发于鼻而痒, 则 嚏也 0。鼻衄是由于 / 衄者, 阳热怫郁干于足阳明而 上热甚, 则血妄行 0。故止血多用寒凉之药 [ 5] 。
5儒门事亲 # 火形 6载: / 一妇人病咽喉肿塞, 浆 粥不下数日, 肿不退。药既难下, 针亦无功。戴人以 当归、荆芥、甘草煎, 使热漱之, 以冷水拔其手, 不及
上海中医药大学学报 第 23卷 第 5期 2009年 9月
五、六日, 痛减肿消, 饮食如故。咽喉之病甚急, 不可 妄用针药。0 [ 2] 咽喉肿塞, 乃脏腑气血失调, 风热客 于喉间, 气机不畅, 聚结而成。病至服药不下, 针刺 无效, 故以含漱之法治其外, 以当归活血消痈, 荆芥 疏表利咽喉, 甘草泻火利咽 止痛, 共奏 清热消肿之 功。因手少阴心经和手少阳三焦经皆为络于咽喉之 脉, 君相二火独胜, 则热结咽喉之络, 故痛且速, 以冷 水洗拔其手, 亦泻二经之火, 火退肿消。
东垣内伤学说的基本论点是脾胃受伤, 脾胃伤 则元气衰, 元气衰 则疾病 由生, 从而 出现 / 阴火炽 盛 0的内伤热中证, 创立了补中益气汤, 以甘温之药 补益脾胃, 升其阳气, 散其火热, 从而达到戢敛阴火 的目的, 即甘温除热法。东垣曰: / 唯当以辛甘之剂 补其中而升其阳, 甘寒以泻其火则愈矣。0同时升阳 散火的治疗方法是针对脾胃气虚, 中气下陷, 阴火反 上乘, 充斥于肌表, 而不能发越之证, 东垣根据 5内 经 6/ 火郁发之 0的理论, 在甘温益气的基础上, 配合 辛散之法, 以发越被郁遏之火, 治本而兼顾其标, 也 即 / 升阳散火法 0。在耳鼻咽喉科的治疗中也贯穿 了这一思想。在治疗鼻塞不通, 流浊涕不止或鼻息 肉的数方中, 均以甘温之品为其主药, 意在培土以治 其本, 使脾胃强健则培土生 金, 清阳上 达而浊阴潜 降, 鼻疾自可痊 愈。东垣治 疗耳鸣耳聋, 亦常以人 参、黄芪等甘温之品为主, 如调中益气汤、温卫补血 汤等。取其健脾益气之功, 使脾胃之气充足, 清阳升 腾, 阴火潜降, 则耳鸣止息听力恢复。此于世人惯用 的滋补肝肾或平肝潜阳法可谓是大相径庭, 临床用 之收效颇佳。
[ 基金项目 ] 国家教育部 及上海 市医史 文献 重点学 科建 设 项目 ( S30301); 严世芸名医工作室资助项目 [ 作者简介 ] 陈丽云 ( 1965- ), 女, 上海人, 博士, 副教授, 主 要从事医史文献研究 。 [ 通讯作者 ] 严世芸, 教授, 博士生导师。
窍 0的正常升降运动, 从而保证五官生理活动正常。 故耳聪鼻灵舌辨, 咽喉顺畅, 声音宏亮等功能皆本于 脾胃。 / 若脾不受胃之 禀命, 致五脏所主九窍 不能 上通天气, 皆闭塞不利也 , ,是胃虚所致 0。见之 于临床, 多表现为耳胀重听, 鼻塞咽干, 微遇风寒即 流涕喷嚏。或中气虚弱, 清阳下陷, 湿浊上干, 蒙蔽 清窍, 则可出现头晕目眩, 清涕滂沱, 脓耳经久不愈 等五官疾病, 诚如 5脾胃溜, 经云: -湿从下受之, 脾为 至阴, 本乎地也 . 。有形之土, 下填 九窍之源, 使不 能上通于天, 故日五脏不和, 则九窍不通 ,,清阳不 升, 九窍为之不利。0[ 1]
李东垣治阴火重在散火、泻火, 但都辅以补益脾 胃的药物, 弥补了刘河间和张从正的不足, 使火热证 治更加完善。
鼻乃行呼吸、司嗅觉的器官, 与心通 过血脉相 连, 心主嗅觉。 5素 问病机气 宜保命 集 # 耳论附 6 曰: / 鼻塞者, 肺也, 何谓治心? 心主臭。0 [ 3 ] 心脉气 血通过血脉灌注于鼻, 鼻之窍道通利, 反之, 鼻脉失 聪, 则鼻塞不利。李东垣亦在 5脾胃论 # 五脏之气 交变论 6解释: / 心主五臭, 舍于鼻, 盖九窍之用, 皆 禀长生为近心, 长生于酉, 酉者肺, 故知鼻为心之所 用而闻香臭矣。0 [ 1] 心主嗅, 是指心有主持与滋养鼻 司嗅觉的功能, 心经气血旺盛, 鼻受心脉气血得以滋 养, 则嗅觉 灵敏。反之 则辨 味失 真, 或嗅 觉失 灵。 5东垣试效方 # 鼻不 闻香臭论 6曰: / 盖以窍 言, 肺 也; 以用言之, 心也。因卫气失守, 寒邪客于面, 鼻亦 受之, 心不能为用, 而不闻香臭。0 [ 4 ] 临床常用芳香 醒神的菖蒲、麝香、冰片、樟脑、辛夷等治疗嗅觉异常 的病证。同时, 脾升清, 清气通于鼻。若脾气虚弱, 清阳不升, 鼻失温养, 则可致鼻塞、流涕、嗅觉失灵。 如 5东垣试效方 # 鼻不闻香臭论 6认为: / 若因肌饱 劳役, 损伤脾胃, 生发之气既弱, 其营运之气不能上 升, 邪害空窍故不利而不闻香臭也。0 [ 4]
如李东垣还在 5脾胃论 6中也论述了肺虚与耳 聋的关系, 认为肺气上通于耳, 5脾胃论 # 五脏之气 交变论 6曰: / 耳者, 上通天气, 肾之窍也, 乃肾之体 而为肺之用。盖肺长生于子, 子乃肾之舍而肺居其 中, 而能听音声 也。0 / 肺之 络会于耳 中, 故聋也 0。 肺与肾有相生关系, 耳虽为肾窍, 但其生理功能是渊 源于肺, 肺主声, 故耳能闻声。并论述了脾虚致聋的 机制, 李 东垣 指 出 / 胃 气 一 虚, 耳 目 口鼻 俱 为 之 病 0。[ 1] 后世医家在此基础上, 把肺脾气虚作为耳聋 的病机之一。
张从正阐发刘氏五志与六气病机之旨, 认为疾 病的产生不论外感与内伤, 主要病因为邪气作祟, 故 在治疗上善用汗吐下法攻邪, 改变了河间的寒凉之 法, 使火热治法别开门径。提出了咽喉之病皆属于 / 火 0的观点。在 5儒门事亲 6卷三专列 / 喉舌缓急砭 药不同解 0篇, 重点阐述咽喉疾病与经络、脏腑的关 系, 并详细阐述其诊治和用药。在分析咽喉疾病病 因时强调 / 火 0, 提出 / 龙火 0 / 君火 0 / 相火 0, 此对临 床咽喉疾病的辨证有积极的意义。
1 以五脏辨治
耳鼻咽喉科在生理病理方面与五脏六腑有着密 切关系, 五脏支配耳鼻咽 喉诸窍活动及 病理变化。 金元四大家在历 代医家论述的基 础上, 从 功能、病 因、病机、治疗上阐述 了脏腑与耳鼻咽 喉疾病的关 系。
5脾胃论 # 脾胃虚实传变论 6有云: / 九窍者, 五 脏主之, 五脏皆得胃气乃能通利。0[ 1 ] 脾胃乃元气之 本, 脏腑经络之源。脾胃强健, 水谷得化, 精微四布, 元气充沛, 脏腑经络有所濡养, 则 / 精、气、神皆出, 九窍通利也。口、鼻气息不闻其音, 语声清响如钟 0 ( 5脾胃论 # 气运衰旺图说 6 ) 。还认为, 若 / 胃气一 虚, 耳、目, 口、鼻、俱为之病 0 ( 5脾胃论 # 脾胃虚实 传变论 6) 。脾胃虚弱, 则元气不充, 不能灌溉精微 于脏腑经络, 五官失其濡养, 可致耳鸣耳聋、鼻塞鼻 渊、喉痹声嘶等九窍不通之症。脾胃居于中焦, 为升 降运动之枢纽, 清阳之升与浊阴之降皆赖脾胃斡旋 于中, 脾胃健运, 方能维持 / 清阳出上窍, 浊阴出下
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ACTA UN IVERSITAT IS TRAD IT ION ISM ED ICALIS SINENSIS PHARMACO LOG IAEQUE SHANGHA I Vo.l 23 No. 5 Sep., 2009
以开宣肺气有聪耳之效, 把聋和肺的脏腑经络功能 联系起来, 揭示鼻塞引致耳咽管堵塞引发的听觉障 碍与治疗方法等。
刘氏把水亏火旺, 热乘肺金用来解释失音的发 病学观点。 5素问 玄机原 病式 6曰: / 暴喑, 猝哑 也 ,,其或火旺水衰, 热乘肺金。0 [ 5] 在 5内经 6理论 的基础上对火热致聋的论点作了进一步 发挥, / 聋 之为病, 俗医率以悍燥烈之药制之, 往往谓肾水虚冷 故也, 夫岂知水火之阴阳, 心肾之寒热, 荣卫之盛衰, 尤权衡也 ,,肾水本寒, 衰则热矣 0。 / 然诸动乱劳 伤, 乃为阳火之化, 神狂气乱而为病热者多矣。故经 言: 消瘅热中, 乃夫热病, 阴阳变 易房劳之病证也。 所以热病未复, 及大醉以不禁入房, 而为祸甚速者, 阳热易为暴甚故也。0[ 5] 又认为耳鸣是由于 / 肾阴亏 损, 热气上客其经络所致 0, 其病机为 / 水衰火实, 热 郁于上, 而使听户玄府壅塞, 神气不得通泄 ,,, 则 听户玄府闭绝而耳聋无所闻。0 [ 5] 充分体现了刘完 素主火论的学术观点, 认为火热是导致多种证候的 原因, 其中包括外感火热之邪、五志化火以及肾阴不 足等方面。治疗以 / 凉药调之 0。
5内经 6中早就有肺虚致耳病的记载, 并从运气 学说的角度, 阐述了肺金受邪, 或金气太过所导致耳 聋的现象。刘完素首先提出了 / 耳聋治肺 0的观点, 5素问病机气宜保命集 6曰 / 假令耳聋者, 肾也, 何为 治肺? 肺主声。0[ 3] 现已知耳咽管开口于颃颡, 受肺 气宣发肃降的制约与调节, 才能开阖自如, 外邪从皮 毛口鼻而入, 首先犯肺, 导致鼻塞, 或耳之经气痞塞 不宣, 出现耳内阻塞感、耳鸣、听力下降等症状。所
在 5内经 6关 于 / 南方赤 色, 入通 于心, 开窍 于 耳, 藏精于心 0的基础上, 后世历代医家认为耳与心 肾具有双重性, 耳窍在心肾两脏精气神血的濡养与 协调下方能发挥听声之功能, 而 张从正亦在 5儒门 事亲 6中提出: / 心窍舌, 舌无窍, 心与肾合而寄窍于 耳, 故耳与舌俱为心之外候。0 [ 2] 由于心开窍于耳, 心经气血的盛衰, 心神的清浊等皆可对耳的听觉产 生影响, 临床所用治 聋药物多为入心 经之品, 如菖 蒲、远志、麝香等, 治疗耳鸣眩晕的多有宁心神的功 效, 如枣仁、柏子仁、合欢皮、朱砂、磁石、龙骨、珍珠 等。
金元四大家对中医学有关理论的创新与发挥, 丰富了中医的基本理论与临床实践, 从而推动了中 医学的发展与提高, 同时对耳鼻咽喉科学的发展亦 产生较大的影响。他们的学术思想对耳鼻咽喉科的 论治起到了一定的指导作用, 而且现在仍被广泛、综 合地运用在耳鼻咽喉科临床, 从而大大丰富了耳鼻 咽喉科临床治疗学。
2 以 / 火热 0立论
金元医家利用火热理论论治耳鼻咽喉科疾病也 各有特点。刘完素在 5内经 6理论的基础上, 将 5素 问 6病机十九条火热病证扩大到五十九条, 认为 / 六 气皆从火化 0、/ 五志过极皆为热甚 0。可见刘氏的 火热病证包括外感火热和情志因素引起的内伤火热 病证, 治疗上突破仲景温药发表、先表后里的成规, 把解表法从辛温解表发展到寒凉解表, 并将此运用 到耳鼻咽喉科的治疗中。