二 认知图式障碍
什么是认知图式？ 什么是认知图式？看问题的基本思维模式 特点： 特点：多见于心境恶劣或双重抑郁 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征， 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些 认知图式导致持久地体验到负性情绪 如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴 自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲， 随对自己、他人、 随对自己、他人、社会的消极看法
（三）认知过程障碍的治疗
急性期：药物治疗为主 急性期：药物治疗为主, 特别是具有动力激活 作用的抗抑郁药， 作用的抗抑郁药，百忧解或双通道作用的抗抑 郁药 起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、 起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、 全程治疗 症状缓解期： 症状缓解期：药物巩固治疗结合心理治疗 疗效与预后： 疗效与预后：大部分改善
1 神经介质 5-HT、DA、NE的改变 、 、 的改变 觉醒水平、动机系统、 觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用 2 HPA轴功能障碍 轴功能障碍 甲状腺功能： 甲状腺功能： 神经系统的激活和调节 高糖皮质激素的毒性作用 ACHT、CRF 、
抑郁症认知障碍的检查 临床检查 神经心理检查 神经电生理检查 脑影像学检查
心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？ 心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？ 为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了， 为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了， 他都没来看我，也没有给我打电话， 他都没来看我，也没有给我打电话，我很想他给 我打电话，我很想他亲直给我一个答案， 我打电话，我很想他亲直给我一个答案，哪怕说 我们不能在一起，我也想问他为什么会这样， 我们不能在一起，我也想问他为什么会这样，他 说爱我，要与我结婚，却一直回避我， 说爱我，要与我结婚，却一直回避我，好像不在 乎我，我实在受不了， 乎我，我实在受不了，我一直真心对他
三 抑郁症认知内容障碍
特点： 特点：
智商高、内向、情感被隔离、 智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无 典型的抑郁综合症， 典型的抑郁综合症，男性多于女性 认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、 认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、 挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点 对现实世界的否定、排斥、退缩、 对现实世界的否定、排斥、退缩、回避 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我， 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我，不成 熟的、想象的自我超越、 熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需 要。以虚假的精神化的理想自我作为替代
通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中 自我的失败和挫折 临床表现：接触被动、难于与医生建立良好的关 临床表现：接触被动、 系、对人和世界缺乏信任感，像是这个世界的一 对人和世界缺乏信任感， 个旁观者和评论者，现实的东西与他无关， 个旁观者和评论者，现实的东西与他无关，沉溺 于封闭的内部精神世界，一方面无助， 于封闭的内部精神世界，一方面无助，另一方面 不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助， 不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助，看 不起别人
抑郁症的认知障碍及治疗
四川大学华西医院心理卫生中心 杨彦春
一 抑郁症认知障碍的分类
认知过程障碍 认知图式障碍 认知内容障碍
（一） 认知过程障碍： 一 认知过程障碍： 特点： 特点：
重性抑郁发作期间 精神运动性抑制为主：注意困难、觉醒水平 精神运动性抑制为主：注意困难、 低下、识记能力减退、联想过程抑制、 低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的 选择和表达受限、 选择和表达受限、抉择能力下降
认知行为治疗之三： 认知行为治疗之三： 认知监测、 认知监测、认知训练和学习新的认知图式 认知行为治疗之四：巩固新的认知图式和行为 认知行为治疗之四： 药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效： 药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效： 优于单纯心理治疗和单纯药物治疗 有利于长期的缓解和治愈 减少复发的风险
认知图式是个体人格的重要的组成部分
由此构建一个内部的挫败和失望的主观世界 单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想 认知图式—情绪 行为的交互作用 认知图式 情绪—行为的交互作用 情绪 认知过程没有明显障碍，患者语言流畅， 认知过程没有明显障碍，患者语言流畅，对发 生过的时间记忆清晰但多为负面的
多为慢性的病程， 多为慢性的病程，发作性不明显 有明显的人格方面的缺陷 边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、 边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、 强迫人格 自杀念头或自杀行为 双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣 单纯药物治疗常常缓解不全
认知过程障碍--重性抑郁症核心症状之一 认知过程障碍 重性抑郁症核心症状之一 社会功能受损的主要因素 情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症 常常有家族遗传史,自杀风险高 常常有家族遗传史 自杀风险高 有显著的发作和缓解的周期和特点 可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作
（二）认知过程障碍的病理基础
赛乐特40mag 6周、博乐欣 周无效， 赛乐特 周 博乐欣250mg 8周无效，改氯丙咪 周无效 日有效， 嗪325mg/日有效，坚持服药 年，社会功能完全恢复， 日有效 坚持服药1年 社会功能完全恢复， 工作正常。停药后3月 病情复发，再次感到思维阻滞、 工作正常。停药后 月，病情复发，再次感到思维阻滞、 疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、 疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习 新东西困难，卧床在家。第二次治疗， 新东西困难，卧床在家。第二次治疗，再用氯丙咪嗪 300mg 6周无效。内分泌检查：T3、T4下降、TSH增高， 周无效。 下降、 增高， 周无效 内分泌检查： 、 下降 增高 换百忧解，加到40mg 情绪有所好转，注意及记忆改善不 情绪有所好转， 换百忧解，加到 明显， 治疗4周 明显，加用甲状腺素片 15-30mg治疗 周，症状显著改 治疗 月痊愈， 年未发。 善，2月痊愈，重新找到一家合资公司工作 4年未发。 月痊愈 重新找到一家合资公司工作, 年未发
典型病例
女 ，22岁，大二学生，休学在家。诊断为抑郁 岁 大二学生，休学在家。 症5年。先后住院两次，门诊治疗 年。服用各 年 先后住院两次，门诊治疗3年 种抗抑郁药， 种抗抑郁药，仍时常对父母说人生本没有什么 意思，每一个人都匆匆而过， 意思，每一个人都匆匆而过，生命根本上并不 值得看得那么重，不管你多么优秀， 值得看得那么重，不管你多么优秀，归宿都是 一样， 一样，经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自 我现在就很自由，不受世俗的规则所制约， 由，我现在就很自由，不受世俗的规则所制约， 任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。 任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。
病理心理基础
生物学素质因素：遗传素质 生物学素质因素 遗传素质 早年的个人成长环境： 早年的个人成长环境：认知图示的雏形 早年的亲子关系 创伤性事件 个体与环境的相互作用： 个体与环境的相互作用 强化这种认知图式， 强化这种认知图式，使抑郁变得难以治疗
未婚， 女士 年龄 36岁 电信公司职员 、未婚， 岁 大学本科 一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜， 一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜，表 情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。 情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话 声音中速，语调平稳。情感体验低落，更多的 声音中速，语调平稳。情感体验低落， 抱怨和愤怒。 抱怨和愤怒。 当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、 当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、感 到孤独、郁闷。病人主动要求治疗， 到孤独、郁闷。病人主动要求治疗，治疗动机 强。
认知图式： 认知图式：成长过程中形成的条件化思维反应
负性的自动思维 我不被别人喜欢 我不能给别人留下坏印象 我不能ห้องสมุดไป่ตู้任何错误 我必需做好每一件事情 我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是 优秀的女人
早年的经历：排行第三 两个姐姐聪明漂亮，父母经常经常表扬，成绩也好。患 者自述经常遭到训斥、辱骂、冷落，好像家里谁也不 关注她，使她感到在家里是多余的。为了挽回自己的 自尊，她与单位一位很帅的男士恋爱，父亲反对，为 了和这位男士结婚与父断绝了父女关系，同居三年后 结婚，婚后三月丈夫与前女友有越轨关系，婚后三年 再次外遇，七年未要孩子，双方持续冷战，情绪一直 低沉，无法忍受主动提出离婚。两年前，结交了新的 男友，婚后三月，对方提出与患者分手。
常常合并某些人格特征的极端化： 常常合并某些人格特征的极端化：MMPI常表现为 常表现为 Pd 、D、F分增高 、 分增高 存在性抑郁：对人生、社会、现实持有根本上否定、 存在性抑郁：对人生、社会、现实持有根本上否定、 排斥、拒绝、 排斥、拒绝、逃避和毫无疑义 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、 态度、生活信念、人生价值观上表现出来。 态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知 过程无明显障碍。 过程无明显障碍。
单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药） 单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药） 社会功能持续低下：退缩、意志下降、沉溺于 社会功能持续低下：退缩、意志下降、 个人的虚幻精神世界 不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍， 不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍，无 其他精神分裂症症状、感到痛苦、 其他精神分裂症症状、感到痛苦、承认有病但对 治疗持消极绝望的态度
（四）难治性抑郁或持久的认知障碍的处理
甲状腺素增强治疗： 甲状腺素增强治疗： 治疗前提：治疗前的HPA轴功能的检测 治疗前提：治疗前的HPA轴功能的检测 小量开始 副作用的观察： 副作用的观察：治疗中的甲状腺功能监测 药物相互作用的副作用监测
典型病案
岁未婚反复情绪低落、 男 、35岁未婚反复情绪低落、思维迟钝 年。 岁未婚反复情绪低落 思维迟钝8年 8年前首次发病，兴趣缺乏、情绪低落、不想 年前首次发病， 年前首次发病 兴趣缺乏、情绪低落、 上班，工作很吃力， 上班，工作很吃力，感到难以应对工作环境的 事务，开会不能记下主要内容、工作常出错， 事务，开会不能记下主要内容、工作常出错， 生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、 生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、 不思饮食、极度疲乏，感到生活、 不思饮食、极度疲乏，感到生活、工作能力严 重减退，自称为“中年痴呆” 辞掉了工作。 重减退，自称为“中年痴呆”。辞掉了工作。 哥哥有抑郁症