高血压患者健康管理
广水市疾控中心
1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相
关培训工作； 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相
关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料； 5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。
3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区 卫生服务中心做好高血压患者个案管理；
4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血 压危象）的应急处理
5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传， 告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
高血压患者健康管理
经费补助对象
慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生 服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社 区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为项目经 费的补助对象。
为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和 管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本 公共卫生服务经费。
高血压患者健康管理
经费补助方法
村卫生室/社区卫生服务站
1、加强与村（居）委会、等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人 口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查；
2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；
制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的 分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。
组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。 组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。
高血压患者健康管理
卫生行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图
广水市卫生局
有专人分管高血压患者健康管理工作 制定高血压患者健康管理工作年度计划 制定高血压患者健康管理工作文件 召开高血压患者健康管理工作会议 开展调查研究，发现问题，解决问题 督导检查工作落实情况 总结、报告高血压患者健康管理工作情况
高血压患者健康管理
广水市疾控中心慢病所 谈华利 2011年7月30日
高血压患者健康管理
为什么要开展高血压患者管理
高血压的危害巨大，防治形式严峻
心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险 因素。
2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我 国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗 率24.7%，控和手段。
--社区综合防治实践
高血压患者健康管理
高血压的防治目标
基本目标
提高高血压知晓率、治疗率和控制率。
追加目标
控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因 素。
根本目标
尽快控制不断上升的高血压患病率。 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。 提高患者生活质量。
某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分× 〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助 资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服 务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。
某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项 考核得分×补助标准）×满意度得分。
高血压患者健康管理
各部门职能
各级卫生相关部门的管理与服务职能
卫生行政部门 各级疾控机构 乡镇卫生院/社区卫生服务中心 村卫生室/社区卫生服务站
经费补助对象与补助办法 绩效考核要点
高血压患者健康管理
卫生行政部门
制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方 案，成立考核领导小组，组建考核专家库。
高血压患者健康管理
主要依据
国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制
项目操作手册 关于印发《湖北省基本公共卫生服务项
目信息报送的通知》鄂卫发[2011]120号 中国高血压防治指南（2009基层版）
高血压患者健康管理
一、高血压患者管理工作流程
广水市疾病预防控制中心
对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地 财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和 被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员 奖惩及核定绩效工资的主要依据。
各县（市、区）对考核成绩突出的机构予以通 报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考 核成绩差的机构予以通报批评。
高血压患者健康管理
经费补助计算方法
高血压患者健康管理
广水市疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图
拟定年度工作计划
指导乡镇卫生院、社区卫 生服务中心开展工作
依据：卫生局文件、上年工作实际 提出：目标、指标 明确：工作内容、具体措施和时间进度
指导：制定实施方案 培训：高血压社区医生及服务团队 提供：相关资料 检查：落实情况
督导考核高血压患者健康 管理工作
高血压患者管理补助标准：筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。 空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人. 年。
制定督导考核方案 培训调查人员 实施督导考核调查 评估督导考核结果
资料收集与档案管理
具体参见《城乡居民健康档案管理服务规范》
高血压患者健康管理
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
负责高血压患者健康管理的具体实施。
高血压筛查 患者的随访管理 患者的健康检查
具体内容见《国家基本公共卫生服务规 范》
高血压患者健康管理
要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气 抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病 的危害，维护人民群众的身体健康。
高血压患者健康管理
主要内容
高血压患者管理工作流程---操作手册 高血压患者管理服务规范---国家规范 高血压患者分级管理---中国高血压防治
指南
高血压患者健康管理
新医改—良好的机遇与挑战
国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一， 为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。
一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区 行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血 压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。