由于他克莫司是低清除率药物，如调整剂量应维持几日，血药浓度达 稳后方可进行下一次调整。
8. 多种因素会影响他克莫司血药浓度波动，您知道吗？
一.遗传因素 二.其他 三.肝脏疾病
肝药酶 CYP3A4 及 CYP3A5 是他克莫司在肝中进行脱甲基代谢的 主要酶类，其中 CYP3A5 的基因多态性与遗传高度相关，存在显著的 种族差异。见表1
数据简析
对不良反应的监护
他克莫司常见的不良反应包括：血压升高、血糖升高、血钾升高、感染机会增加、肾功能 下降、神经毒性、头痛、胃部不适、腹泻等……
用药前需评估患者的一般情况： 1. 是否有高血压、糖尿病及糖尿病家族史， 2. 是否存在感染， 3. 是否存在胃肠道疾病等。
用药期间注意监测血压、血糖、肾功能、电解质，注意观察询问患者有无不适感。
用药20天时患者出现轻度的双手掌外侧麻木，伴针刺样疼痛，复查他克莫司血药浓 度为7.4 ng·mL-1。
会诊后给予莫米松软膏和氯雷他定抗过敏治疗，效果差。
后续药学查房中患者自诉疼痛持续时间及程度逐日加重，甚至影响夜间睡眠。药师 建议复查药物浓度，结果为 11.0 ng·mL-1 ，因患者生活质量降低，遂停用他克莫司，并 给予甲钴胺、多维元素片对症治疗，疼痛症状逐渐好转。
3-8
二联方案—提高他克莫司目标血药浓度 四联方案—降低他克莫司目标血药浓度
注意事项
1. 由其他治疗转换为本品，应以推荐的术后口服移植剂量开始治疗。 2. 由环孢素转换为本品，首次给药间隔时间不超过24小时。如果环孢素的血药浓度过 高，应进一步延缓给药时间。
注意事项
3. 肝损伤患者：可能需要降低剂量； 4. 肾损伤患者：不需要进行剂量调整。
根据 CYP3A5* 3 的表型不同，可将人群分为 快代谢型( * 1/* 1) 、 中代谢型( * 1/* 3)、 慢代谢型( * 3/* 3) 。 据文献报道，CYP3A5* 3 在中国汉族人群的突变率高达 72．17%
除了 CYP3A5 的基因多态性能够影响他克莫司的代谢外，CYP3A4 和多药 耐药基因的多态性也与其代谢相关；
注意事项
用药禁忌：对他克莫司或其他大环内酯类药物过敏者。 移植术后早期应对下列参数进行常规检测：
血压 空腹血糖 血液学参数
心电图 电解质（血钾）
凝血值
神经和视力状态 肝肾功能
血浆蛋白测定
2010 年《他克莫司在临床肾移植中的应用指南》 2015 年《他克莫司在临床肝移植中的应用指南》 2016 年《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》
遗传因素-- CYP3A4抑制剂---升高他克莫司血药浓度
抗真菌药：泊沙康唑、伏立康唑、伊曲 康唑
抗生素：琥乙红霉素、克拉霉素、莫西 沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑
心血管系统：地尔硫卓、硝苯地平、氨 氯地平、胺碘酮、尼卡地平
降糖药：瑞格列奈、那格列奈
遗传因素-- CYP3A4抑制剂---升高他克莫司血药浓度
之后患者治疗方案调整为泼尼松联合环磷酰胺。
感谢聆听！
应用
1. 器官移植； 2. 皮肤病：特异性皮炎、银屑病、白癜风等； 3. 自身免疫性疾病：狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮； 4. 其他：
在肝脏的缺血/再灌注损伤中起重要保护作用； 对于激素依赖性全身肌无力，可明显降低对激素的依赖。
应用前景
有研究表明：在治疗百草枯中毒患者过程中动态监测其细胞 因子、免疫球蛋白、补体以及T细胞等指标，可掌握患者免疫状 况，必要时辅以免疫制剂治疗，对患者的恢复起到辅助治疗作用。 但在中毒救治中的应用还缺乏足够循证医学的证据，有待进一步 研究。
具有潜在的肾毒性，推荐对肾功能进行严密监测。（血肌酐浓度、肌 酐清除率计算和尿量监测） 5. 儿童用药：需要成人推荐剂量的1.5-2倍。（肝肾受损情况除外） 6. 老年用药：尚无证据表明需要调整。
注意事项
7. 若药物过量，尚无特定解毒剂。且因其本身性质，不能经透析除去。对于个别 血浆浓度极高的患者，血液过滤或渗滤能有效降低毒性浓度。
5. 不同厂家或不同批号的他克莫司药物会影响血药浓度，您知道吗？
不同厂家，同一厂家不同批号的他克莫司会影响其血药浓度， 一旦浓度稳定，不要随意更换药物。
6. 移植术后他克莫司目标血药浓度，您知道吗？
不同的脏器移植，不同的免疫抑制剂方案，不同的移植中心，设定的 目标血药浓度都有差异。
临床研究分析表明：他克莫司全血谷浓度维持在20ng/mL以下，大多 数患者临床状况可控。
血药浓度监测--他克莫司
目
1
录
2
3
4
药物概述 八知道 监测开展情况 药学服务
1
药物概述
他克莫司(Tacrolimus,FK506)， 是从链霉菌属分离出来的一种23元大 环内酯类免疫抑制剂。为第二代免疫 抑制剂的代表性药物。
高度脂溶性药物
作用机理
呈现双重免疫抑制。
药动学特点
他克莫司口服后在胃肠道吸收不完全，且个体差异大。有些患者 口服后迅速吸收，在 0.5 h 可达最高血药浓度，有些患者在 1～3 h 达 峰。生物利用度为 5% ～67%，在肝移植患者中该药平均生物利用度 约为 21．8%，肾移植患者中约为 20．1%。
4. 不同的仪器、检测方法会影响药物浓度，您知道吗？
仪器（方法）不同，同一仪器不同单位测定的血药浓度之间都可能 存在差异。
目前测定他克莫司血药浓度的仪器及方法有好几种。
大多数医院使用的是： 西门子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA） 雅培i1000或i2000（化学发光法, CMIA）
还有一小部分医院使用的色谱法等
推荐每天服药两次，定时服用并间隔12小时（如早8:00和晚20:00）， 如漏药补服间隔时间至少8小时。
他克莫司缓释胶囊服用方法是每天1次，定时服用并间隔24小时（如早 8:00）。需整粒吞服，如果胃肠道副作用大，建议餐后2-3小时服用。
3. 他克莫司血药浓度监测正确的采血时间，您知道吗？
采血时间准确与否直接影响他克莫司血药浓度的真实性。 门诊患者应在早上服用他克莫司半小时前采血（谷浓度）。
肝脏疾病
肝功能异常或肝功能受损会导致他克莫司代谢减慢 升 高
排泄方面、胆道疾病：胆道梗阻、淤积性胆囊炎等
3
监测开展情况
5150
2017
2018
2016
2015
监测方法
采血时间：清晨服药前半小时。
监测时间：每周一、二、四、六，全年无休。
出结果时间：上午11:00前送样，当日上午12:00前出结果。
此外，腹泻会影响药物的吸收，降低其血药浓度; 联合应用保钾利尿剂时发生高钾血症的风险增加。
患者，男，36岁，9个月前诊断为肾病综合征，未行肾穿刺。
既往单用泼尼松规律治疗半年，辅以钙剂等对症支持治疗，未完全缓解。3个月前 患者自行停用泼尼松，肾病综合征复发。入院后给予泼尼松联合他克莫司(1.5mg， q12h，口服) 治疗。
肝移植 肾移植
术后1个月
10-15 6-15
2-3个月
7-11 8-15
>3个月
>6个月
5-8
7-12
5-10
以肾移植为例：三联方案（他克莫司-霉酚酸-激素）中，他克莫司谷浓度参考范
围：（ng/mL） 术后1个月内： 10-15
参考！！
1～3个月：
8-12
4～6个月：
6-10
7～12个月：
6-8
>12个月：
2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
八知道
1. 他克莫司正确的服药方式是空腹，您知道吗？ 空腹是指餐前1小时或餐后2-3小时， 并不是指饭前或饭后（与就餐开始或结束间隔30分钟）。
不正确的服药方式----血药浓度的不规则波动。
他克莫司亲脂性，易受食物（尤其是脂肪）的影响，油腻性食物 可影响其30%-60%的吸收。
2. 他克莫司每天应固定服药时间，您知道吗？ 服药时间准确与否直接影响他克莫司血药浓度的真实性。
也有报道认为MDR1基因的3个SNPs( rs1128503、rs2032582、rs1045642) 对 他克莫司的血药浓度有一定影响。
遗传因素--CYP3A4诱导剂---降低他克莫司血药浓度
抗结核药
抗癫痫药
酒精
利福平 利福喷丁
卡马西平 苯妥英钠 苯巴比妥
含酒精饮料 藿香正气水
其他
贯叶连翘 绿豆汤
取结果方式： 1. 机器刷卡取结果； 2. 关注医院公众号后微信看结果； 3. 电话问结果：65897521。
室间质评结果
个体化用药建议
4
药学服务
数据简析
6月共监测FK：865例
<2: >30:
22例 2例
例数
<2 2-30 >30
数据简析
选取2018年，290例肾移植患 者监测共计6250次，平均每人监 测（21.12 ± 17.77）次，最多 108次，最少4次。共有124例患者 出现196例次的异常值，其中男性 76名，女性48名，平均年龄 （40.76 ± 11.13）岁，最小17 岁，最大74岁。
不同器官移植患者的他克莫司治疗药物监测频率和目标谷浓度见图1、图2。
应根据移植术后时间及血药浓度是否异常进行监测。一般情况是：
术后1个月： 2-3次/周 2个月： 1-2/周 3个月： 1-2次/2周 4-6个月： 1-2次/3周 6-12个月：1-2次/月 1-2年： 1-3次/季度 >3年： 1-4次/年
7. 他克莫司监测的频次，您知道吗？
服药后2-3天
肝移植 肾移植
术后1-2周 3次/周
1-2次/周
3-4周 2次/周
1次/周
5-6周 1次/周
7-12周 1次/2周
1次/2周
特殊情况下，如肝功能改变、出现不良反应、使用能改变其浓度