26.1 您未采取措施的最主要原因是什么？
(1)自感病轻/不在乎 (2)没时间 (3)经济困难 (4)认为治不好 (5)交通不便
(6)就诊点太远 (7)服务差 (8)无人陪同 (9)不知道有免费 (10)其它______
27.如果是自我医疗，请回答以下问题：
27.1 您自己服用了哪类药物？（可多选）
29.1 被建议转诊到：机构名称：
(1) 县结防机构 (2)县医院 (3)县中医院 (4) 乡镇卫生院/社区卫生服务中心
(5) 村卫生室/社区卫生服务站 (6) 县以上综合医院 (7) 县以上专科医院
29.2 从被建议转诊到去就诊之间隔了
天
29.3 方式：（1）按照转诊建议自己去就诊 （2）乡医通知 （3）村医通知 （4）县结防人员通知
30. 是否确诊为肺结核患者? （1）是 （2）否 （3）不知道
31. 您确诊结核病的机构是：
31.1 您确诊结核病的时间：
年月日
32. 您知道自已是哪一种类型的肺结核：
（1）新发涂阳 （2）新发涂阴 （3）复发 （4）其他复治涂阳 （5）不知道
-4-
33. 从出现结核症状到确诊为结核病，您看病的次数是 者的记忆] 请填写下表
家属 交通费（元） 患者
家属 营养费（元）
其他（元） 合计自费（元）
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
34.2 间接成本
误工人数
误工天数
金额（元）
误工费（元） 患者
家属
其他（元）
合计（元）
计算方法*：以患者个人意愿支付的调查结果计算 TB 病人的家庭疾病经济负担。
直接经济负担=诊疗费+就诊费+营养费，诊疗费是病人支付的结核病诊断与治疗费；就诊费是病人及
47. 如果了解，通过何种途径？(可多选)
（1）卫生宣传（宣传单、张贴画、黑板报等） （2）学校教育 （3）广播、电视、互联网等
（4）报刊杂志 （5）村医/社区医生讲解 （6）亲友宣传 （7）其他
48. 您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选）
(1)医生讲解
(2)传单/折页/小册子
42. 在治疗结束或停止时，医生告诉您结束或停止时治疗的结果是什么？
(1)已治好 (2)没有治好
(3)没有说/不知道 (4)其他
43. 在治疗结束或停止时，您是否还有结核病症状？ (1)是 (2)否
44. 在治疗期间，谁监督您服用抗结核药物？
(1)没有人/自服药 (2)家人 (3)医务人员 (4)志愿者 (5)其他
-6-
其陪护人员在就诊过程中支付的交通、食宿费等；营养费是病人在患病期间比日常饮食生活高出的营养与
补品费。
间接经济负担=病人在就诊过程中的误工等费用
35. 您是什么时候开始结核病治疗的？
年
月
日
36. 医生要求您服用多长时间抗结核药物？
月
37. 实际上累计服用了多长时间抗结核药物？
月
38. 在治疗期间，您的服药情况如何？
7. 文化程度： （1）没上过学 （2）学龄前
（3）小学
（4）初中
（5）高中或中专
（6）大专及以上
-1-
8. 职业： （1）农民 （2）工人 （3）国家机关、事业单位工作人员
（4）服务业 （5）失业 （6）退休
（7）在校学生 （8）其他
9．您的职业类型为：
(1)机关、企事业单位的管理者 (2)专业技术人员 (3)一般办事人员 (4)商业/服务业员工
政策，惠及所有群众和患者。我们期待您的支持与配合。
您自愿参加本次调查，您有权拒绝，也可以在调查过程中随时退出。您的任何决定都不会对您产生不
利影响。在调查过程中，如有任何疑问，您可以随时向调查员询问或与调查负责人联系。
感谢您的参与和支持！
调查表数据库录入编码：□□□□□□□□ 结核病患者登记本的编码：□□□□□□□□
(1)自感病轻/没必要 (2)自己有经验或按医生以前开具的处方 (3)经济困难
(4)没时间 (5)交通不便 (6)服务差 (7)无人陪同 (9)其它
28. 如果去看病了，请回答以下问题：
28.1 您第一次去看病的时间？
年月日
28.2 您第一次是去哪个医疗机构看病的？ 机构名称：
(1) 县结防机构 (2)县医院 (3)县中医院 (4) 乡镇卫生院/社区卫生服务中心 (5) 村卫生室/社区卫生服务站 (6) 县以上综合医院 (7) 县以上专科医院
附件 7 结核病患者情况调查表
您好！我们是“创新支付制度提高卫生效益”试点项目结核病控制工作调查的调查队成员。为了发现
项目县结核病人发现、诊断、治疗、管理、卫生服务利用与公平性等现状及存在的问题，提高项目地区结
核病整体防治水平，开展了本次调查工作。这次调查采用科学的抽样方法，您是被抽中的一位，因此特邀
(5)个体工商户 (6)工人 (7)农民工 (8)农民（从事农林牧渔工作） (9)不便分类的其他劳动者
(10)在校学生 (11)离退休
(12)家务
(13)待业或失业
10. 患病前是否外出打工？ （1）是 （2）否 （跳到问题 11）
10.1 如果患病前外出打工，患病后是否停止打工回到家乡？ （1）是 （2）否
16. 与您共同生活的家庭人口数是多少？
人
17. 您家的居住面积是多少？
平方米，与您一起居住的人口数是多少？ 人
18.您家是否被列为本地的低保户或贫困户？ (1)是 (2)否
19.有没有因为治疗结核病借债？
元（无填“0 元”）
20. 住所离各级医疗机构的距离
20.1 住所离县结防机构的距离：
公里
20.2 住所离县医院的距离：
40.3 乡村医生知道您中断治疗吗？ （1）知道 （2）不知道（请跳转至 45）
40.4 乡村医生是否告诉您应该怎么处理？（1）是 （2）否
41. 治疗过程中查痰情况：[请调查员注意: 应当通过翻阅患者病历获得]
41.1 治疗过程中是否复查痰检？（1）是，_____次 （2）否
41.2 疗程结束前是否复查了痰检？（1）是 （2）否
28.3 您选择这家医疗机构的最主要原因是什么？
(1)距离近/方便 (2)费用低 (3)可以赊账 (4)免费 (5)技术水平高
(6)设备条件好 (7)药品多 (8)服务态度好 (9)医保定点单位
(10)有熟人/有信赖的医生 (11)提供上门服务 (12)其它 29. 就诊后是否被建议转诊？ （1）是 （2）否（请跳至 30）
（1）非常健康 （2）一般 （3）常年有病
(7) 县以上专科医院
二、结核病患病及就诊情况 23. 您是什么时候开始出现结核症状的？ 年 月
23.1 症状都有哪些？ (可多选)
(1)咳嗽、咯痰 (2)咯血或痰中带血 (3)胸痛 (4)胸闷、气短 (5)发热
(6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲不振 (9)消瘦 (10)其它_____ 24. 您是否怀疑自己患上结核病的？
误工费
其他（元） 合计（元）
患者 家属
误工人数
误工天数
金额（元）
-5-
34．从确诊为结核病到目前为止，您看病的次数是______次。请填写下表，不足可添加。 时限：从确诊到目前为止 [查医保本, 不要仅仅依靠患者的记忆. 包括结核和非结核相关的就诊
34.1 直接成本 第一次
这次治疗有关结核 病？(1) 是, (2) 否 就诊地点 就诊时间 总费用（元） 其中，药费（元） 医保报销（元） 医疗救助（元） 其他（元） 食宿费（元） 患者
33.1 直接成本 第一次 第二次 第三次
就诊地点 就诊时间 总费用（元） 其中，药费（元） 医保报销（元） 医疗救助（元） 其他（元） 食宿费（元） 患者
家属 交通费（元） 患者
家属 营养费（元）
其他（元） 合计自费（元）
次。 [查医保本, 不要仅仅依靠患
第四次 第五次 最后确诊
33.2 间接成本
39.4 间断后继续治疗的最主要原因是什么？（跳至问题 41）
(1)外出回来 (2)觉得不舒服 (3)医生追访 (4)家人劝导 (5)经济条件改善
(6)不良反应减轻 (7)断供的药又有了 (8)工作/农活不忙，又想起来吃药 (9)其它
40. 如果您有中断治疗情况：
40.1 如果您中断治疗了，您是什么时候停止治疗的？
（1）是 （2）否（请跳转至 41）
39.2 总的间断时间：
天
39.3 间断的最主要原因是什么？
(1)明显好转，症状减轻 (2)工作/农活忙，忘记吃药 (3)经济困难
(4)自我感觉治疗无效 (5)取药不方便 (6)无抗结核药（抗结核药品供应中断）
(7)药物不良反应/其它合并症 (8)无人提醒 (9)外出 (10)其它_______
(1)抗炎药 (2)中草药
(3)对症治疗的药物（例如止咳、退热、止痛等）
(4)其它
（5）不知道
27.2 您自己服用的药物主要来源于什么途径？（最多选 3 项）
(1)家中已有 (2)从药店购买 (3)别人给的 (4)其它__
_
-3-
27.3您采取自我医疗所花的医药费用是___ _元
27.4 您选择自我医疗的最主要原因是什么？
(4) 商业医疗保险
(5) 未参加任何医疗保险
14.2013 年您本人的全年纯收入是多少？
元
15. 家庭收支情况
15.1 2013 年家庭年总纯收入：
元
15.2 2013 年家庭总支出：
元
15.3 治疗结核病全程诊疗花费：
元
15.3.1 治疗结核病全程诊疗花费占您全家 2013 年总支出费用的百分比：_____%（调查结束后再计算）