机械通气治疗的重症患者，为有效接受呼吸机 治疗、改善胸廓顺应性、缓解肺内压力伤、减少肌肉 能量消耗，常给予肌松药。但需注意，在使用肌松药 前须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式
和参数。长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起 肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是 复合大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。因此，机 械通气治疗的重症患者给肌松药应以小剂量间断静
Ｈｇ（１
ｍｍ
Ｈｇ＝
（收稿日期：２０１３－０８－２０）
ｋＰａ）。目前开展的腹腔镜手术通常向腹内注
（本文编辑：高健）
万方数据
时效延长５～１０ ｒａｉｎ，短小手术时应予重视。与成人 相比米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成 人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术
结果显示，腹腔镜手术二氧化碳气腹腹内压
８ ｍｍ
Ｈｇ比１２
ｌｔｌｍ
Ｈｇ能够有效地减少对腹膜组织
细胞外基质、黏附分子和炎性细胞分子以及腹膜纤 溶系统的不利影响。腹腔镜手术后腹膜功能完好有 利于防止术后内脏器官粘连和癌症细胞的种植。 长时间腹腔镜手术时肌松药不但不能可有可 无，而且应该给予足够的肌松药达到深肌松，确保腹 腔内有足够的气体且腹内压＜１２Βιβλιοθήκη 特殊患者肌肉松弛药物的选择
吴新民
在临床麻醉中，给予一些特殊患者肌肉松弛药
（肌松药）时应予以关注，在选择肌松药种类和剂量 等多方面，有其特殊性。 一、剖宫产产妇 产妇体重增加和乳房增大会影响体位使喉镜的
选用起效快和时效短的肌松药，如琥珀胆碱。如果 可获得布瑞亭，可给予罗库溴铵。肌松药是水溶性 大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。 二、重症监护室患者
空堡匡堂苤查！Ｑ！！生！！旦！旦箜！！鲞箜！！塑塑！！！丛鱼』垦！ｉ塑：Ｑ！！！！竺！：！！！！：！！！：！！：塑！：！！
．专家论坛．
【编者按】
相当长的一段时间里，我国临床麻醉大量采用区域阻滞，无需给予肌松药便能够获 得满意的骨骼肌松弛，因此肌松药的临床应用及其可能产生的并发症相对减少。这在一定程度上影 响着我国麻醉科医师全面深入地掌握神经肌肉传导的生理和药理，以及在临床麻醉中合理熟练地应 用肌松药。随着我国经济发展及现代外科学的进步，手术时全身麻醉的比例大幅度提高，肌松药的使 用明显增加；不断进入我国市场的肌松药又要求我们必须正确地对其加以评价，并根据临床实际情况 （患者状态和手术需求）合理选用。为此，２００８年中华医学会麻醉学分会组织专家，修订完成了《肌 肉松弛药合理临床应用的专家共识（２００９）》。４年时间过去了，我国临床麻醉中肌松药的应用更加合 理，经验更加成熟，同时，随着临床实践的变化以及新进入我国肌松药的临床应用，有必要对原有的专 家共识进行补充和修订，为此，发布了《肌肉松弛药合理临床应用的专家共识（２０１３）》，刊登于《中华 医学杂志》第２５期，本期针对重点修订内容进行较详尽解读。
再灌注打击后，将释放大量炎性因子，触发全身炎性
反应。Ｍａｔｓｕｚａｋｉ等。１引观察了６８例腹腔镜妇科手
术患者，腹腔镜手术时均注入二氧化碳气，其中３４ 例在腹内压１２
内压８
ｉＹｌｉｎ
儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为２
ｍｇ／ｋｇ和１．５ ｍｇ／ｋｇ。但由于琥珀胆碱的代谢产物 琥珀单碱能够兴奋心脏毒蕈碱样受体，可引起严重 心动过缓、心输出量锐减，甚至心脏停搏；在某些先
Ｈｇ的腹内压将使腹内绝大
禁忌应用于肾功能受损患者，肝功能受损或胆道系 统梗阻时应谨慎使用维库溴铵或罗库溴铵，否则可
能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝 肾功能同时严重受损患者或某些肝肾功能判断困难 的急症患者可选用顺阿曲库铵，但仍需注意内环境 明显改变对其Ｈｏｆｍａｎｎ消除的不良影响，以及其代 谢产物（Ｎ．甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经 肾脏排除，可能对其肌松效应的影响。 四、新生儿和婴幼儿 小儿肌松药的ＥＤ。，与成人不相同。建议新生
患者肝、肾功能受损时，首先需评估肝脏和肾脏 的受损程度。肝、肾功能对肌松药的消除有相互代 偿作用，但肝、肾功能严重受损时，应避免使用其消 除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药哌库溴铵
入二氧化碳气，先使腹内压达１８
氧化碳气，使腹内压降至１２ 操作。不难看出，１２
ｍｍ ｍｍ
１ＴＩＥ
Ｈｇ并置入套
管，经套管置入摄像头和手术器械，然后放出少量二 Ｈｇ，开始进行腹内
ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｔｉｓｓｕｅ
ｐｌａｓｍｉｎｉｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ａｎｄ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ一１ ｍＲＮＡ ｉｎ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｔｉｓｓｕｅ ｄｕｒｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ，
２０１１，２６：１０７３－１０８１．
大地减少了剖宫产手术麻醉相关并发症和死亡率。
但是，仍然有少数产妇因凝血功能障碍或接受抗凝 药无法停用或被拮抗、大量出血（前置胎盘或胎盘 早剥等）血容量明显不足，血流动力学不稳定以及 脊椎手术史等，无法接受椎管内阻滞，或时间紧迫， 必须在全身麻醉下完成剖宫产手术。 产妇实施全身麻醉前，要充分评估有无困难气 道，做好完成困难气道插管的器材、药品和人员的充 分准备，采用快速、顺序气管内插管，选择肌松药应
能产生胃内容物反流误吸。因此，采取椎管内阻滞
完成剖宫产已成为全球首选的麻醉方法，并因此大
脉注射，追加肌松药前应有神经肌肉传导功能已经 开始恢复的客观指标。如可能宜尽早停用肌松药。
三、肝、肾功能不全患者 维库溴铵７０％在肝内被羟化生成３．羟维库溴 铵、１７一羟维库溴铵和３、１７．二羟维库溴铵，羟化维库 溴铵能产生较弱的肌松作用，经胆汁排出。３０％维 库溴铵原型经肾脏排出。罗库溴铵７０％经胆道系 统分泌排出，３０％原型经肾脏排出。泮库溴铵３０％ 在肝脏被羟化后活性明显降低，７０％原型经肾脏排 出。而阿曲库铵和顺阿曲库铵的代谢失活并不依赖 于肝肾功能，８０％通过Ｈｏｆｍａｎｎ降解，即在生理ｐＨ 和体温下除去Ｂ位．氢原子和Ｏｔ位Ｃ—Ｎ键自动断裂 而裂解，生成Ｎ一甲基四氢罂粟碱，１６％原型经肾脏 排出。米库氯铵８８％经血浆假性胆碱酯酶水解失 活。哌库溴铵是原型经肾脏排出。
ｍｍ
可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，
特别是在剂量过大、静脉注射过快时。多数新生儿
Ｈｇ，有利术野
和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持
肌松达１ ｈ，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长 时效肌松药，而３岁以上患儿肌松作用只能维持３０ ｍｉｎ左右，仍为中时效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作 用时间延长，但仍属于中时效肌松药。 婴幼儿肌肉发育并不完全，所接受的常规手术 时间通常并不长，手术期间往往并不需要大剂量和 重复多次给予肌松药。注射肌松药后易产生心动过
的充分显露和手术操作顺利，缩短手术时间，同时减
少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及 对腹壁的压力性损伤。术中深肌松必须注意术后肌 松残留的诊治，使患者安全、顺利康复，完全获益于 徽创腹腔镜手术治疗。
参考文献
『１］Ｍａｔｓｕｚａｋｉ
Ｓ，Ｂｏｔｃｈｏｒｉｓｈｖｉｌｉ
Ｒ，Ｊａｒｄｏｎ
Ｋ，ｅｔ
ｏｎ
ａ１．Ｉｍｐａｃｔ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１３．３７．００１
作者单位：１０００３４北京大学第一医院麻醉科，Ｅｍａｉ｜：ｘｍｗｕ２７８４
＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｅｏｍ
万方数据
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ｉｌｌｍ
Ｈｇ下进行手术，另外３４例在腹
Ｈｇ下完成手术，６０ ｒａｉｎ和１２０ ｒａｉｎ时分
别取壁层腹膜，测定编码基质蛋白、１６８个基因的表 达、黏附分子、炎性细胞因子信号分子、腹膜间皮细 胞、腹膜成纤维细胞、透明质酸酶、透明质酸合成酶、 结蹄组织生长因子、血小板凝血酶敏感蛋白。研究
天性神经肌肉疾病患儿，给予琥珀胆碱后导致高钾 血症，心脏停搏，因此，不主张小儿使用琥珀胆碱，特 别是不应重复给予。 所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。 婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵
使用难度增加；产妇鼻腔和口咽黏膜高度充血，容易 出血，并且这种血运增加会导致气道明显水肿，致使
声门显露困难，常常形成困难气道，妊娠人群的困难 气道发生率是同龄未孕妇女的８倍。另外，产妇食 管下段括约肌张力明显降低，足月子宫腹内占位，使 腹内压明显增加，且胃与食管的角度发生了变化，一 旦分娩开始或使用麻醉性镇痛药后，胃排空延迟，可
ｏｆ
缓，特别是第２次静脉注药时，阿托品作为术前给药
对婴幼儿是有益的。 五、腹腔镜手术患者 腹内脏器（除肾脏外）静脉回流至门静脉入肝 窦状隙，与肝动脉血混合后进入肝静脉，流入下腔静 脉。正常门静脉压为７～１０
０．１３３
ｍｍ
ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ
部分脏器的小静脉和毛细血管，以及门静脉受压塌
闭，导致腹内绝大部分脏器血液回流受阻，腹腔镜手 术结束将腹内二氧化碳气排出后，腹内绝大部分脏 器恢复正常血液循环。如果腹腔镜手术时间过长，
腹内压过高，腹内绝大部分脏器将会经受明显的缺 血再灌注损伤，可能引起腹内脏器功能紊乱。另外， 脾脏、大小网膜和肠系膜都富含淋巴组织，遭受缺血
［２］Ｍａｔｓｕｚａｋｉ
Ｓ，Ｊａｒｄｏｎ
Ｋ，Ｍａｌｅｙｓｓｏｎ
ａ
Ｅ，ｅｔ
ａ１．Ｉｍｐａｃｔ
ｏｎ
ｏｆ
ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ
Ｃ０２ ｐｎｅｕｍｏｐｅ“ｔｏｎｅｕｍ
ｔｈｅ ＳＵｒｇｉｅａｌ
ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ．Ｈｕｍ
Ｒｅｐｒｏｄ，２０１２，２７：１６１３—１６２３．