2014年度抗菌药物临床合理应用监督检查与评价表
（总分300分）
医院：检查时间：＿＿年＿＿月＿＿日总分＿＿＿＿检查者＿＿＿＿＿＿
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备注：1、每家医院检查半天，社会办一级医院按照业务量适当减少检查的处方和病历数量。

2、检查专家需同时填写检查附表作为原始资料。

3、各医院预先准备提供抗菌药物医生处方权限表、抗菌药物采购目录和分级管理目录。

附表：
表1 门诊处方检查表（随机抽取2014年门诊处方100张）
表2 急诊处方检查表（随机抽取2014年急诊处方30张）
表3 抗菌药物住院使用率和使用强度检查表（随机抽取2014年住院病历30份）。