消化内科护理查房记录
时间：2016年07月 地点：消化内科 参加人员：
一般状况
• • • • • 姓名： 性别：男 年龄：46岁 床号：55床 主诉：腹胀、纳差、尿黄、尿少1+年、 加重1天 • 入院时间：2016年07月15日
病情发展及诊治经过
• 患者1+年前无明显诱因出现腹胀、纳差、 尿黄、尿少，伴上腹隐痛，疼痛无规律 性，便后痛减，咳黄色浓痰、恶心、发 热。患者未予重视及治疗。4+月前患者 感上症加 重，遂于“贵州省人民医院” 住院治疗。 诊断为“肝硬化失代偿期”予以保肝治 疗好转出院，但此后上述症状反复发作。
按内科常规护理、一级护理、自动体位、 流质饮食，记 24h 总出入量、监测腹围、 心电监护仪指脉氧监测。中医方面予中药 内服滋补肝肾，中药塌渍上腹部活血通络 止痛、疏肝理气。西医方面予以保肝、利 尿抗感染等治疗。
护理诊断
1. 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引 起的水钠潴留有关 2. 营养失调（低于机体需要量）：与肝功能 减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化 和吸收障碍有关
• 腹部高度膨隆，腹壁紧张，可见静脉曲张， 皮温高，无压痛反跳痛肝脾未扪及，移动 性浊音阳性，肠鸣音3-4次。双足肿胀皮肤 紧绷，右足可见多个大小约2×3㎝的溃烂 创面
入院诊断
• 中医诊断：鼓胀（肝肾阴虚、水停） • 西医诊断：
1. 肝硬化失代偿期
① 肝性脑病 ② 腹水
2. 双足底破溃
诊疗计划
护理措施----体液过多
3. 病情观察，监测病人的生命体征，测量病 人的腹围和体重，准确记录出入量。 4. 避免腹内压剧增如避免剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便等
护理措施----营养失调
1. 饮食护理 ：给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化软食，严禁烟酒。限制钠水摄 入、食用含钠低的食物， 2. 遵医嘱给予静脉补充营养 3. 对病人的营养状况进行监测
3. 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、 水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 4. 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有 关 5. 潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性 脑病
针对患者的情况提出相 应的护理诊断及护理措 施。
护理措施----体液过多
1. 嘱病人多卧床休息取半坐卧位，抬高下肢， 以减轻水肿 2. 限制钠水摄入，采用无盐或低盐饮食，适 当控制进水量
护理措施----活动无耐力
1. 嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息 2. 告知病人家属协助病人的日常的活动
护理措施----潜在并发症
1. 有专人陪护，做好安全防护措施 2. 饮食上以软、易消化、温热适宜、无刺激 为原则，少食多餐，严禁烟酒 3. 遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量， 防止低血容量性休克 4. 遵医嘱监测患者生命体征，意识状况
病情发展及诊治经过
• 1天前患者症状加重，伴意识模糊、发热、 胸闷气短、动则加重、进食少量流质，小 便短赤、大便调。由门诊以“肝硬化失代 偿期”收治入院 • 入院症见：腹胀、乏力、纳差，伴意识障 碍、发热、胸闷气短、动则加重、进食少 量流质、精神纳眠差、小便短赤、大便调。
体格检查
• T:38.1℃ P:134次/分 R:22次/分 BP:100?70mmHg • 慢性病容，形体偏瘦，推入病房，精神萎 靡，意识模糊，呼之能应，但应答缓慢， 面色施----皮肤完整性受损
1. 嘱病人躺下休息时多翻身，保持床单位和 衣服整洁，做好压疮预防 2. 保持皮肤清洁，嘱病人淋浴时避免水温过 高、淋浴后可使用性质温和的润肤品 3. 告诉病人勤指甲，勿用手抓皮肤，以免皮 肤破损
护理措施----皮肤完整性受损
4. 对于患者皮肤破损处，要防止伤口感染， 及时换药，保持伤口干燥。