⑥ 拔管护理：

24h~48h内水柱停止波动，无气液体排出，或 24h引流量少于50ml，经X线片检查肺膨胀良 好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔 管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管， 立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口， 然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切 口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意 观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、 皮下气肿等，如有上述情况及时处理。
②妥善固定：

将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻 身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬 运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引 流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引 流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不 可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在 引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜 腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。
临床表现

开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难， 甚至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸 壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸 自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊 音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼 吸音消失。
临床表现

张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加 重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安， 紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒 张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运 动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音 界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度 鼓音，呼吸音消失。
临床表现

闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０ ％，可无明显症状。肺压缩大于３０％， 可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体 征：肺压缩小于３０％，可无明显体征。 肺压缩大于３０％，伤侧 呼吸运动减弱， 气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部 叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并 血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。
⑤ 发现异常及时处理：

水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳 夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气， 并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落， 应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭， 报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流 管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻 璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸 困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流 管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引 流管或用无菌等渗盐水冲洗。
③ 保证有效引流：




密切观察水封管中液面的波动情况是引 流管护理的重要内容之一，检查引流是 否通畅最有效的方法是观察引流管是否 继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼 吸上下波动约4cm~6cm，表示引流管通 畅。 挤捏引流管 咳嗽有利引流 体位引流
④ 密切观察记录引流液的量和形状：

正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多 的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红 色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式 引流术后，开始引流出1000ml~1500ml血液或 随后每小时引流量达200ml~300ml，颜色为鲜 红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性 血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺 裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、 高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血 性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸， 出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。
查体

查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时 T：36度 HR：101次/分 R：22次/分 BP：100/80mmHg
专科查体

专科查体：右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音 减弱，胸廓挤压（+），双肺叩诊呈鼓音 ，双肺闻及明显湿罗音
辅助检查




（CT，胸部正侧位） 2016年3月19日 ：右侧多发性肋骨骨折伴右侧 液气胸形成，左侧第8-9肋骨折 2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折，右下肺渗 出性病变，右下肺膨胀不全待查除外，右肺硬 结造，双侧少量胸腔积液 2016年3月23日:右下肺炎症较前吸收，右侧胸 腔积液较前减少，治疗后复查 2016年3月25日:右下肺炎症较前吸收，双侧少 量胸腔积液较前减少
多发肋骨骨折血气胸
重症医学科
基本资料

姓名 魏发全 床位 ICU-12床 性别 男 年龄 63岁 入院诊断：双侧多发肋骨骨折、血气胸 Ⅱ型呼衰
病史


现病史：患者 魏发全 男性 ，63岁 因“胸部被 牛顶伤6小时伴胸闷，气憋”于2016年3月19 日入院，门诊CT示：左肺尖肺大泡，左侧胸腔 积液，双侧部分肋骨骨折，右侧胸背部皮下气 肿，右肾囊肿。 既往史：1997年在兰州医院行“阑尾切除术” 术后恢复良好。
治疗原则

.闭合性气胸：如肺压缩小于３０％，无 明显症状者，可不予处理，鼓励病人作 膨肺动作，积气１－２周后可自行吸收。 若肺压缩大于３０％，先自患侧二肋锁 骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症 状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭 式引流。应用抗生素预防感染。
治疗原则

应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼 气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包 扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情 基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸 腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤， 应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血， 常规给予抗生素和ＴＡＴ。
连枷胸

多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的 肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨 的支撑面软化，可出现反常呼吸运动， 又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁 内陷，呼气时外凸。若软化区范围大， 呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至 纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流， 导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发 生呼吸和循环衰竭。
初步诊断


1、急性闭合型胸部损伤 2、双侧多发肋骨骨折 3、右侧血气胸 4、左侧胸腔积液 5、双肺挫伤 6、右侧胸背部皮下积气
多发肋骨骨折
肋骨骨折常见于 低4-7肋，因其长 而薄，最易于骨 折；
【病因和病理 】

1、直接暴力


棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折， 骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。 2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。

张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活 瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼 气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此 随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加， 胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气 压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧 肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位， 胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血 量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭
护理诊断/问题




气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口 疼痛等有关 体液不足 与损伤、失血过多有关 疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手 术有关 躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破 坏或剧烈疼痛有关 潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、 感染、肺不张、废用综合征等
护理措施--气体交换受损
胸腔闭式引流术的观察及护理

胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目 的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸 膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促 进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活 动性出血。若护理不当，极易造成致命 的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观 察及护理非常重要。来自①胸腔闭式引流管安放位置：

积气：由于气体多向上 聚集，宜在锁骨中线第 二肋间插管作胸腔闭式 引流。 积液：液体密度 大汇聚在胸膜腔下部， 一般于腋中线和腋后线 之间第6 ～8肋间插管引 流。属于高风险导管。
治疗原则



张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中 线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用 粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸 腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续 排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以 防肺膨胀后损伤肺脏。 如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管 断裂之可能，作进一步检查处理。 合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。 引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 ～8肋间 插管引流。
张力性气胸



闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于 肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。 或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔 后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸 膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压 缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影 响可较轻

开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或 火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的 伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外 界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧 肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使 纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩
辅助检查


1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠 的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸 入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气 胸；如针栓退出为张力性气胸； 2.胸部Ｘ线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷 压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。 气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体， 在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸 伴有血胸，在直立位Ｘ线片中可见到液平。小 量气胸在平卧位Ｘ线片中，可不显示气胸，而 在立位呼气末时，Ｘ线片中气胸最容易显示 。
胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、 小量血胸（150~350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 ２、 中量血胸（350~1500ml） 有明显失血性休克症状