GMP证书
医保代码
是否单独 定价产品 是否基本
药物
同类同规格 产品价格
产品特点
年月日
规格 价格
主要成分 、药效学 及价格比
较
主要禁忌证
日均药 费
疗程天数
主要使用科
室
主申请科 室意见
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药品名称 规格及剂型
生产厂家 生产许可证 甲类、乙类 主要成分及
含量
功能、主治
列出本院已 品名 有同类产品
比较 生产商 不良反应情
况 常规用量 进院后估计每月最
高用量 本品优势 （价格、剂 型、成分
等） 填表人 填表单位
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注意事项：
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