降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米 止痛镇静
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位 较局限/严重呼吸困难、恐惧 病史：常有用力或屏气的病史 体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/ 叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失 辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊
胸痛的可能病因
2、胸壁组织：
皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经 根
3、膈下脏器（少见）：
胃 十二指肠 胰脏 胆囊
4、功能性疼痛：
心神经官能症 过度通气
胸痛的不同预后
可能致命的胸痛
UA AMI 主动脉夹层 肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸
一般不致命的胸痛
反流性食管炎 肋软骨炎 心神经官能症 等
症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛 /向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛 的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解 病史：多有反复胸闷胸痛病史 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变
处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗
D-dimer 动脉血气 大便潜血
ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG
胸痛常见疾病谱
X
缺高主胃扩植 气颈肋胸心肺
血血动十张物综胸椎软膜包栓
性压脉二型神合 病骨炎炎塞
心心夹指心经征
炎
脏脏层肠肌功
病病 和病能
胆紊
道乱
疾
病
心脏性和非心脏性胸痛的鉴别
支持心肌缺血所致
缩窄性 压榨性 烧灼性 性
ST段抬高
ST段压低
心脏缺血性胸痛
正常或非缺血性改变
可疑心脏缺血性胸痛
非心脏缺血性胸痛
CK-MB,TnI, TnT升高
是
是
否
ST抬 高型心 肌梗死
心内膜 下心肌
梗死
不稳定 心绞痛
CK-MB,TnI, TnT升高
是
否
冠脉造影异常
否
是
致命性
非致命性
其他辅助检查
主
肺
气
其
动
栓
胸
他
脉
塞
夹
层
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病；
“沉重感”
质
不支持心肌缺血所致
隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 “猛戳性”随呼吸加重
胸骨后 胸部正中
部
双肩双臂 前臂 手指
颈 颊 颌 牙齿
肩胛间区
位
左乳房下区 心尖部 左半胸 局限于一点
运动 情绪激动 寒冷 餐后 其他形式应激
诱
运动后疼痛
由特殊的身体动作诱发
因
诊断流程
胸痛病人
临床特点(胸痛特征、体征) 心电图
未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观 察演变，预防出现离院后猝死。
胸痛病人诊治流程
判断病情严重性 (生命体征)
立即开始稳定 生命体征治疗
获取 病史、体征
实验室检查 器械检查
针对性治疗
留观6小时以上
ACS 动脉夹层 肺栓塞 气胸 处理方案 处理方案 处理方案 处理Βιβλιοθήκη ……第二部分 几种致命胸痛
不稳定心绞痛
放射到背部： 主动脉夹层
性质的提示
压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛
刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞
撕裂样剧痛： 主动脉夹层
针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹
诱发和缓解因素的提示
心肌缺血性胸痛
常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解
非心肌缺血性胸痛
食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作
胸痛询问的清单
部位和放射 性质 时限
诱发因素 缓解因素 伴随症状
部位提示
胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛
心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹
胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛
心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征
放射部位的提示
放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂 量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan 综合症 体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压 轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音 辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔 处理：
体格检查要点
生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 皮肤：湿冷？ 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音
腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？ 下肢：单侧肿胀？
必要的辅助检查
血常规 心肌酶学 肌钙蛋白
症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈 部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可 以缓解 体征：多无明显体征 辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常 处理：
供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、 症状变化 “MONA” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）
急性心肌梗死
处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部 位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部 近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/ 血气分析PaO2降低/选择性肺动脉螺旋CT/造影和肺灌 注显像可以确诊 处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容
小结
胸痛是急诊常见问题 病因复杂，预后差异大 危险性越大者其预后的时间依赖性越强 处理胸痛应优先考虑致命性病因 诊断中应想得广、查得准
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误诊影响预后，或造成不必要的压力
急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强 的时间依赖性
胸痛的可能病因 （图示）
1、胸内结构的疾病
心脏：AP AMI 心包炎 非心脏结构
• 主动脉：主动脉夹层 • 肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 • 胸膜： 胸膜炎 • 食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 • 膈肌： 膈疝 • 纵膈： 肿瘤
急性胸痛 处理规范
湘雅医院 急诊科 钱招昕
第一部分 概论
胸痛在急诊的重要性
急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群
约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约 20％～30%
急性胸痛有可能预示严重的不良预后
胸痛在急诊的难点
急性胸痛病因复杂、确诊难度大
漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非 心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事 件
时限的提示
瞬间或15秒之内：
肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛
2至10分钟：
心绞痛
10至30分钟：
不稳定心绞痛
30分钟或持续数小时：
AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛
伴随症状的提示
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、 主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如 AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔 气肿 胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛