授意请 托人将 有关财 物 给 特 定 关系人
约定并 在离职 后收受 请托人 财 物
请托人姓 名及单位 特定关系 人姓名及 与 本 人 关 系 收受现金 （万元） 收受现金 收外财物 （万元） 约定收受 请 托 人 财 物 （ 元） 主动退还 和上交现 金 财 物 （万元）
利用职务上的便利谋取不正当利益自查 Nhomakorabea纠情况个人 登 记 表
填报人姓名: 工作单位及职务：
项
目
以交易 形式接 受请托 人财物
收 受 请托人 干 股
由请托 人出资 合办公 司 或 “合作” 投 资
以委托 请托人 投资或 理财名 义谋利
通过赌 博收受 请托人 财 物
要求或 接受请 托人给 特 定 关系人 薪 酬