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一些概念
• SIRS (全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症) • Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感染、败血症) • Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症感染、
严重全身性感染、严重脓毒症、重症败血症) • Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性
别让伤害再继续
——脓毒症
成都中医药大学附属医院 重症医学科 张松
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讨论病案
• 患者 男 67岁，因突发呼吸困难、意识丧失伴咳吐大量粉红 色泡沫痰3小时于9月4日由心内科转入ICU抢救治疗。
• 转入症见：患者体型肥胖，腹部极度胀满，昏迷，带入气 管插管，T38.5℃，监护仪显示：HR 159次/分 ，R45次 / 分 ， BP112/64mmHg （ 多 巴 胺 10ug/kg/min ） ， SpO2 99%。
• (Systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 。 其诊断标准包括:下列两项或两项以上体征:
• ①体温>38℃或<36℃ ;
• ②心率>90次/min;
• ③呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(4.27 kPa);
④外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟
• 查体：双侧瞳孔2mm，光反射迟钝，气道内可吸出粉红色 痰液，听诊双肺可闻及大量干湿罗音，呼吸窘迫，心律齐， 未闻及确切病理性杂音，腹部膨隆，张力较高，叩诊鼓音， 移浊阴性，肠鸣2次/分，四肢无明显水肿。下腹壁及双侧 大腿，足趾可见广泛片状脱屑，无明显潮湿及破溃。
• 9月2日胸部CT：双肺散在片状渗出影。左室丰满。
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体温变化情况
.CRP变化情况表C反应 蛋白 CRPmg/L
9月3日 9月5日 9月6日 9月7日 9月8日 138 91.6 107 64.9 33.6
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休克概述
• 休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞 缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症。
• 氧供给不足和需求增加是休克的本质，恢复对组织细胞 供氧，促进氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常 细胞功能是治疗休克的关键环节。
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讨论病案
• 既往病史：9年前发现甲状旁腺功能低下，曾进行治疗， 但患者间断服药，7年前CT检查发现大脑广泛钙化，后患 者出现认知功能障碍，否认心脏病及冠心病病史，否认 药物及食物过敏史，否认肝炎结核病史，否认糖尿病病 史。
辅助检查： • 血常规：WBC 16.0*109/L，N%76.2% HGB79g/L • 生化检查： BNP 5658ng/L LAC 5.7mmol/L cTNI
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与脓毒症的斗争历程
2001 2002 2004 2008 2012
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流行病学资料
• 来自北美的流行病学调查，中老年人的死亡率大约是3040%，感染性休克的死亡率可达50%以上，美国每年约有 75万脓毒症患者，超过28%的患者死亡。是ICU中主要的死 亡原因。
• 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从 38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。
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休克的血流动力学分类
◇ 低血容量性休克 hypovolemic shock 消化道大出血、子宫破裂、肝脾破裂、大面积烧伤等
◇ 心源性休克 cardiogenic shock 心肌梗死 、心脏破裂、严重心律失常
◇ 梗阻性休克 obstructic shock 心包填塞、主动脉重度狭窄、张力性气胸
◇ 分布性休克 distributic shock 脓毒性休克、过敏性休克、神经源性休克。
0.51ug/L Cr106umol/L CRP138mg/L（09.03） GLU18.2mmol/L • 血气分析：PH 7.33 PaCO2 4.3KPa PaO2 29.7 kpa BE -7.9mmol/L FIO2100%
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• 诊断：休克 • 原因？ • 心衰？其他？
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第一次心输出量测定
当今炎症(Inflammation)的概念源于18～19世纪研究者的工 作与认识。英国外科医师John Hunter(1839～1884年)则认 为,炎症是血管反应性改变的过程之一。Metchnikoff对细胞 吞噬作用的研究奠定了当今机体—病原相互作用的基本概念
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脓毒症的沿革
• 20世纪初,脓毒症是指播散性凶险感染,菌血症(Bacteremia)是 其标志。然而在20世纪末,三个重要的医学进展使人们对原有的 脓毒症概念产生怀疑。
粒细胞>0.1%。
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脓毒症的沿革
• 2002年 ,加拿大、德国、荷兰、英国、美国等国家的儿科 专家们共同讨论了脓毒症的定义 ,并在成人医学定义的基础 上 ,结合儿童不同年龄的生理特点 ,确定了 SIRS、感染、脓 毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的。
• 目前国内外已公认由感染引发的SIRS即为脓毒症。 SIRS / 脓毒症的概念是符合生物医学原理的整体疾病观 。
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脓毒症的沿革
脓毒症（sepsis）一词源自希腊语“腐烂的”或“使腐烂”， 希波克拉底曾用它来描述组织降解，并认识到和疾病及死亡相 关，如蔬菜的腐烂和伤口化脓等，其定义为机体正常的无菌组 织发生微生物感染时产生的全身性反应，是一组与严重感染相 关的综合症，常以远离最初感染部位的器官发生功能障碍为特 点。
• 其一,强大的抗生素可以迅速清除患者体内的病原微生物,但不 能因此而改善脓毒症患者的症状,这说明脓毒症不仅仅是由细菌 的繁殖导致的;
• 其二,有关人体与病原相互作用机制逐渐明确后,人们意识到脓 毒症的发展可能与机体释放的复杂的介质有关,而不是由细菌直 接作用于细胞引起的;
• 其三,危重症监护水平的提高可以改变脓毒症的发展进程。监护 医师可应用辅助性器官支持治疗，延长支持治疗患者的生命。
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脓毒症的沿革
• 1992 年由美国胸科医师协会和危重症学会(ACCP/SCCM )会议确定的有关成人SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合 征 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS )、 脓毒性休克等定义 ,强调了SIRS与 MODS的相互关系 , 并 将这一定义应用于临床。