片送检。 皮肤瘀斑穿刺涂片：找到G－双球菌，确诊
为流行性脑脊髓膜炎。 转传染病院
病例特点
中年男性，急性起病 发热伴头痛、皮肤瘀斑 既往体健 查体:BP偏低、四肢湿冷、心率及呼吸增快
等休克体征，全身皮肤可见散在瘀点、瘀 斑，脑膜刺激征阳性
病例特点
辅助检查: 1.外周血WBC明显升高，中性WBC升高,PLT
嗜睡、精神差，面色苍白、四肢湿冷 全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。 HR
122次/分，律齐。腹部（-） 克氏征（＋），布氏征（±），巴氏征
（－）
诊断？ Diagnosis
初步印象
发热、皮肤瘀斑原因待查 脓毒性休克( septic shock )？
辅助检查
16.0
8小时后 7.358 32.4 57.5 88.5 6.0
-5.4 18.4
急诊八项
时间
BUN
Cr
Na
Cl
GLU
Ca
K
CO2CP
mmol/l umol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
入院时 9.3 223.5 135.7 97.9 10.14 2.04 2.98 17.8
分布性 血管阻力↓
前负荷↓ 充盈↓ 收缩↓
心排↓ 10% 心肌受抑
血压↓ 休克 MOF
90%
心排 N ↑ 微循环异常
四种休克的发病机制
休克的分期
缺血缺氧期 皮肤内脏微血管收缩，毛细血 管网缺血缺氧，其间有组织液渗入毛细血管 网（自身输液）
淤血缺氧期 无氧代谢产物淤积，引起微动 脉和毛细血管前动脉舒张，微静脉收缩，致 微循环血流淤滞
脓毒性休克是ICU ( intensive care unit, 重 症监护病房）中最常见的死亡原因 也称为感染性休克或感染中毒性休克
休克 shock
休克的定义是组织供氧与需氧失衡的循环 功能障碍。
休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有 静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸 中毒）。
休克不一定低血压 低血压不一定休克
脓毒性休克
septic shock
北京大学人民医院急诊科 邓咏梅
病例摘要
患者男性，42岁，外地来京民工 主因“发热伴头痛、皮肤瘀斑1天”于2008-5-
9 来诊
1天前无明显诱因出现乏力 当日Tmax38.9℃，伴畏寒寒战 逐渐出现头痛，伴恶心
全身皮肤逐渐出现瘀点、瘀斑，且头 痛、乏力症状加重
43.2 470 >20
D-dimer ng/ml
4700
8小时后 31.0 23 66.5 127 >20 12860
血气分析
时间
入院时
PH
PCO2 PO2
SaO2
mmHg mmHg %
7.322 30.6 103.5 97.6
Lac mmol/ L
7.8
BE mmol/ L
-10.2
HCO3mmol/L
胸片：未见异常 头颅CT：未见异常 尿常规：RBC15个/HP, 蛋白微量
血常规
时间 入院时
WBC ×109/ L
7.82
NE ％
85.4
Hb g/L
156
PLT ×109/L
98
8小时后 26.02 89.9 155 17
DIC全项
时间
入院时
PT PTA
s
%
19.7 43
APTT FIB FDP s mg/dl μg/ml
8小时 10.8 200 136.8 105.6 8.42 1.68 3.1 17.5 后
危重症评分
APACHE II 评分为：14分
（Acute Physiological And Chronic Health Evaluation,急性生理及慢性健康状况评分）
死亡风险系数为：14.91%
治疗经过
平均血压= 心排出量×全身阻力
休克的病因分类
低容量性休克 脓毒性休克 神经源性休克 过敏性休克 心源性休克 血流阻塞性休克 内分泌性休克 创伤性休克
休克的血流动力学分类
低容量性休克 血流阻塞性休克 分布性休克
包括脓毒性休克、过敏性休克、神经源 性休克 心源性休克
低血容量 心外阻塞 心源性 失血失液 心包填塞 心肌梗死
基本概念
脓毒症（sepsis） SIRS +感染
基本概念
严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒症 + 器官功能障碍，低灌注或低血压； 后者包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状 态改变
当日8pm 就诊于感染科门诊
初诊情况
T 37.6℃ BP: 90/60mmHg 全身皮肤散在瘀点、瘀斑 血WBC 7.82×109/L N85.4% Hb156g/L
PLT 98×109/L 治疗后发现BP 70/40mΒιβλιοθήκη Hg 转急诊 既往体健 否认过敏史
查体
T 37.6℃，P 122次/min，R 27次/min， BP 70/40mmHg，SpO2 90% (吸O2 5L /min)
进行性下降 2.D-Dimer明显升高 3.血气：乳酸酸中毒 4.肾功能：Cr升高 5.皮肤瘀斑穿刺涂片：找到G－双球菌
确定诊断
暴发型流行性脑脊髓膜炎 休克型
DIC（弥散性血管内凝血，disseminated intravascular coagulation ）
脓毒性休克 septic shock
微循环衰竭期 形成DIC、导致多器官功能衰 竭
脓毒性休克的诊断及治疗
基本概念
感染(infection）：指微生物在体内存在或 侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性 病灶
菌血症(bacteremia) 细菌存在于血液中，血培养阳性证实
败血症(septicemia) 泛指血液中有微生物或其毒素
2小时内补液2500ml BP 80/50mmHg 加用多巴胺5μg/kg/min
1小时后 BP 90/58mmHg 维持BP于90～110/50～80mmHg 青霉素400万U Q4h 头孢曲松 2g QD 20%甘露醇125ml脱水一次 血浆400ml、血小板200ml
病原菌检查
治疗后患者神志转清 皮肤有新的瘀点出现，行皮肤瘀斑穿刺涂
基本概念
全身炎症反应综合症 （systemic inflammatory response
syndrome,SIRS） 符合以下2项或以上者： ①体温>38℃或<36℃ ②心率>90次/min ③呼吸频率>20次/min或 PaCO2<32mmHg ④白细胞>12.0×109/L或<4.0×109/L， 或杆状核>10%