心脑血管疾病营养治冠心病一、概述Coronary heart disease (CHD) is the most prevalent cause of death, followed by stroke. The morbidity and mortality associated with cardiovascular disease (CVD) make it a major public health problem. Although most CVD deaths occur in person age of 65 and older, one third of deaths occur prematurely. This fact led to extensive research into prevention. Epidemiologic studies (observational studies, such as cohort and cross- sectional studies) and experimental studies (clinical of community trials) have delineated the risk factors associated with CVD development, which has been a major breakthrough for prevention and treatment.（一）定义冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD），是指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
（二）病理基础冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉血流减慢、狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。
动脉粥样硬化有三种基本的病理改变：①脂肪条纹形成；②纤维斑块形成，导致管腔狭窄、变形、血流缓慢，是进展性动脉粥样硬化的特征性病变和各种临床症状的最主要原因；③进展性斑块形成，大量的脂质聚集、逐渐坏死、崩解，并引起结缔组织的增生和炎症，发生钙化，使冠脉管腔严重狭窄或完全性闭塞。
冠状动脉粥样硬化的自然病理过程见图16-2-1。
冠心病的发生发展是一个缓慢渐进的过程，病人从青少年起即开始有血管壁的脂肪条纹形成，至40岁左右病变的血管逐渐明显变窄，冠脉供血减少，并可能发生出血、溃疡、血栓等改变，导致相应的临床症状，如心绞痛、心肌梗死、冠脉猝死等。
图16-2-1 冠状动脉粥样硬化的自然病理过程（三）流行病学冠心病是一种严重危害人类健康的心血管疾病，在工业化国家占全部死亡人数的1/3左右，在一些发展中国家冠心病的危险因素已升高，发病率和死亡率逐渐增加。
全球疾病负担研究资料表明，每年死亡的4000多万例（发达国家1200万，发展中国家2800万）中有1000多万例死于心血管疾病，其中发达国家和发展中国家各占1/2。
1995年我国卫生部统计资料表明，无论城市还是农村，心脑血管疾病都居死因的首位，分别占总死因的37.49%和36.33%。
近10年来我国冠心病死亡率继续呈上升趋势，冠心病危险因素在增长，如经济增长、生活方式变化、高血压、血脂水平、吸烟、膳食变迁、人群中超重和肥胖比例增加、精神压力等，是促使我国冠心病发病增加的病因基础。
（四）分类和临床表现1. 隐匿性冠心病病人无症状，静息时或负荷后有心肌缺血的心电图改变，病理检查无改变。
2. 心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足，病理检查无改变。
3. 心肌梗死型冠心病持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
4. 心力衰竭和心律失常型冠心病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。
5. 猝死型冠心病原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常所致。
二、营养代谢特点Dietary fats are the most important nutritional determinants of coronary heart disease and the evidence for the principal role of saturated fat is discussed in depth.Epidemiological studies reveal a strong association between intake of saturated fat, plasma cholesterol levels and incidence of coronary heart disease. Experimental studies in animals and in humans show that consumption of saturated fats leads to increased plasma cholesterol levels and promotes the development of atherosclerosis. Clinical trials show that lowering cholesterol levels by a diet low in saturated fat and/or by drugs leads to a reduction in the incidence of coronary events.Other dietary factors include antioxidants, fiber, soy protein, alcohol, plant sterols and stanols, tea, garlic, fish, et al.随着各种研究资料的积累，大量的心血管疾病的危险因素已被确定，这些危险因素包括：吸烟、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高、超重和肥胖、高血压、糖尿病、久坐少动的生活方式（sedentary lifestyle）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低、甘油三酯水平升高、载脂蛋白(a)水平增加等。
其中许多因素都可以通过膳食和生活方式调控，膳食营养因素无论是对冠心病的发病还是防治都具有重要作用。
（一）脂类1. 总脂肪目前尚未发现总脂肪摄入量与心血管疾病的关系，膳食中脂肪的种类比总脂肪摄入量的影响更大。
一般认为总脂肪的摄入量不应超过30%。
2. 饱和脂肪酸作为总脂肪和总能量组成成分的各种脂肪酸的比例已经受到了重视，因为这些脂肪酸与心血管疾病尤其是冠心病的危险性密切相关。
SFA可以显著升高血浆HDL-C和LDL-C的水平，但是不同长度碳链的SFA对血脂的作用不同。
碳原子少于12、大于或等于18的饱和脂肪酸对血清总胆固醇无影响，而含12～16个碳原子的饱和脂肪酸，如月桂酸（C12:0）、肉豆蔻酸（C14:0）、软脂酸（即棕榈酸，C16:0）可明显升高血清总胆固醇、LDL-C水平，含18个碳的硬脂酸（C18:0）不升高血清总胆固醇、LDL-C。
最近美国膳食推荐量建议，SFA应占总能量的7%～8%。
我国营养学会推荐SFA低于总能量的10%。
3. 单不饱和脂肪酸用MUFA代替SFA可降低血浆LDL-C和甘油三酯，并且不会降低HDL-C。
MUFA可使2型糖尿病病人血糖和甘油三酯水平降低，因而有助于降低LDL对氧化修饰的敏感性。
最近美国在膳食推荐量中建议，MUFA应增加到总能量的13%～15%，我国营养学会推荐量为总能量的8%～10%。
4. 多不饱和脂肪酸用亚油酸和亚麻酸替代膳食中的SFA，可使血清中总胆固醇、LDL-C水平显著降低，并且不会升高甘油三酯。
膳食亚油酸和α-亚麻酸在体内可分别转化为n-6 PUFA（如花生四烯酸）和n-3 PUFA（如EPA、DHA），它们都可转化为二十碳烷酸，但两个系列脂肪酸分别转化生成的二十碳烷酸的生物学作用相反，因此摄入比例平衡的n-6、n-3 PUFA非常重要，亚油酸/α-亚麻酸的比值应当＜ 10。
我国营养学会提出n-6:n-3 PUFA 为（4～6）︰1。
世界各地的流行病学研究表明，膳食中海洋鱼类的摄入量与心血管疾病的发病率和死亡率呈负相关。
鱼对心血管的保护作用主要是由n-3 PUFA（EPA，DHA）介导的。
n-3 PUFA的生物学作用相当广泛，涉及对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉的依从性、内皮功能、血管的反应性、心脏电生理学的作用，还有强烈的抗血小板凝集和抗炎作用，包括降低中性粒细胞与单核细胞的生成。
5. 反式脂肪酸研究表明，增加反式脂肪酸的摄入量，可使LDL-C水平升高、HDL-C降低，使胆固醇与HDL-C的比值增高，LDL-C/HDL-C比值增加，以及载脂蛋白(a)升高，明显增加心血管疾病的危险性。
反式脂肪酸致动脉粥样硬化的作用比SFA更强。
膳食中反式脂肪酸大多数来自于氢化的植物油。
目前认为反式脂肪酸摄入量应低于总能量的1%。
6. 膳食胆固醇摄入高胆固醇膳食是引起血清胆固醇升高的主要决定因素，并使心脑血管疾病发病的危险性增加。
人体中胆固醇30%～40%为外源性，即直接来源于食物，其余在肝脏内源性合成。
由于高胆固醇动物性食物的饱和脂肪酸含量也高，因此限制膳食胆固醇有利于防止高胆固醇血症。
综上所述，降低膳食中饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸含量，增加MUFA和PUFA摄入量，控制总脂肪和总能量，将有利于降低冠心病的危险性。
研究发现，用PUFA替代部分SFA对降低冠心病危险性的作用最好，其次为MUFA和碳水化合物。
用反式脂肪酸替代SFA会使冠心病危险性明显增加。
（二）碳水化合物1. 碳水化合物总量进食大量碳水化合物，特别是能量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，使糖代谢增强，细胞内ATP增加，脂肪合成增加。
我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中高甘油三酯血症较为常见。
2. 血糖指数高GI（GI＞70）食物进入胃肠道后，消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；而低GI（GI＜50）的食物在肠道内停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液的速度慢、峰值低。
低GI的膳食可以增加2型糖尿病病人对胰岛素的敏感性，降低血浆胆固醇和LDL-C。
因此在判断碳水化合物对血脂和冠心病的影响时，不能只看膳食中碳水化合物的总量，其种类更为重要。
目前可以推荐的低GI食物有大豆和其他的杂豆类。
3. 膳食纤维膳食纤维有调节血脂的作用，可降低血清胆固醇、LDLD-C 水平，摄入量与心血管疾病的危险性呈负相关。