• 药物治疗固然重要，但不能延误最佳血运重建时机
UA
NSTEMI
需 警 惕
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
NSTEMI危险性并不低于STEMI
NSTEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率并不低于STEMI
2. Euro Heart Survey Programme. ESC Quality Assurance Programme
（就诊距离血重建时间）
延迟
（就诊距离血运重建时间）
2.4 6 1.1 14 0.5 1.1
86 50 20.5 50 25 18.6
12. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr430
不同血运重建时机带来的不同结局
死亡 心梗
大出血
12. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr430
总结
• NSTEMI患者风险高，应尽早在抗栓治疗基础上加用抗凝 治疗
– 单纯抗栓治疗不能抑制凝血酶 – 抗凝治疗抑制凝血酶，并显著改善患者预后 – 早期抗凝和抗栓治疗带来PCI的获益
• 依诺肝素用于NSTEMI患者抗凝具有独特优势
– 无需引入第二种抗凝药，实现药物到PCI无缝衔接 – 优于UFH，三种给药方案简单易行
TIMACS研究： GRACE评分高于140分的高危人群早期PCI组有更多获益
21%
35%
13.9%
11. N Engl J Med 2009;360:2165-75.
关于不同血运重建时机研究的荟萃分析
研究 IASRCOOL(2003) ELISA(2003) ABOARD(2009) TIMACS(2009) OPTIMA(2009) LIPSIA(2011) 即刻/早期
10. JAMA. 2004;292:89-96
依诺肝素导管室给药的三种方案
抗凝+双抗 PCI术前已充分 抗凝
术前使用依诺肝素至少两次、 末次皮下给药距离PCI＜8h， PCI术前无需追加
PCI术前 未充分抗凝
PCI前8小时内接受1次标准剂量依诺肝素皮下注 射， 2 或末次皮下给药距离PCI8-12h ， 于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
依诺肝素用于NSTEMI患者抗凝，无需引入其他抗凝药
NSTEMI患者
急诊抗凝方案： 1mg/kg q12 皮下注射
PCI治疗策略抗凝方案： 根据术前抗凝是否充分和末次 给药距离PCI时间确定给药方案
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
指南推荐：NSTEMI患者应尽早抗凝 合用抗凝和抗栓药优于单用任何一种
1. Circulation. 2013;127:e663-e828. 6. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr236
P=0.04
9.7
P=0.02 P=0.02 P=0.07
6.6 2.1 72h 7天 30天 7.9 5.3 12
10
8 6 4 2 0
P=0.4
5.9 3.5 72h 7天 6.6
30天
*复合事件：死亡、心梗和顽固性心绞痛
4. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1059-1064
7 JAMA. 2005;294:2594-2600
早期介入治疗的获益 是在强化基础抗栓治疗的前提下获得的
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
ISAR-COOL研究
研究设计
410例NSTE-ACS患 者接受强化药物 治疗（包含抗血 小板和抗凝治 疗） 即刻血管造影 （发病6h内， 中位时间2.4h） R 延长心导管检查 （抗栓治疗3-5天 后，中位时间86h）
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
抗栓治疗是NSTEMI的基石
抗栓治疗
抗血小板治疗
抗凝治疗
血小板聚集
纤维蛋白网 网罗红细胞 形成血栓
临床实际操作中： 抗凝治疗未能及时和抗栓治疗联用常有发生
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
早期抗栓治疗带来后续PCI的获益
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
SYNERGY研究表明： 依诺肝素用于UA/NSTEMI患者PCI术前术中 中位时间14h） R
延迟PCI （延迟至少36h，中 位时间50h）
主要终点： 6个月内的 死亡、新发 心肌梗死或 卒中
TIMACS研究的优势： 1. 样本量大：超过3000例 2. 更接近目前临床治疗规范（早期及延迟时间）
11. N Engl J Med 2009;360:2165-75.
如果加用抗凝 （双抗治疗） UA/NSTEMI患者 抗栓治疗 如果不用抗凝 （双抗治疗）
可能会担忧： 不知患者何时能进导管室？ 进导管室后抗凝药怎么用？
可能会担忧： 未充分抗栓治疗，缺血风险 会不会加重，甚至进展为ST抬高？
单纯抗血小板治疗不能抑制凝血酶标志物产生
阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷
3. European Heart Journal (2002) 23, 1771–1779
1
其他所有情况 或你不知道之前的抗凝治疗情况 静脉给药0.5mg/kg的依诺肝素
3
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
IASR-COOL研究： 延迟PCI组事件发生率显著高于即刻PCI组
早期抗凝可以阻断凝血酶标志物产生
对320例不稳定ACS患者抗凝治疗6h后，凝血酶标志物下降 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 F1+2 TAT SF D-Dimer
F1+2:凝血酶原片段 TAT:凝血酶-抗凝血酶复合物 SF:可溶性纤维蛋白 D-Dimer:D二聚体
4. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1059-1064
随机分组后 30天死亡和心梗累计发生率
11.6%
IASR-COOL研究的局限性： 1. 样本量小：不到500例 2. 延迟PCI组延迟的时间过 长：中位时间达到86h
5.9%
IASR-COOL研究
8. JAMA. 2003;290:1593–9
TIMACS研究
研究设计
3031例NSTE-ACS 患者接受强化药 物治疗（包含抗 血小板和抗凝治 疗）
合用抗凝和抗血小板治疗比单用抗血小板更有效
对12个研究17157例接受抗血小板治疗的NSTE-ACS患者的荟萃分析： 死亡和心梗
P=0.001
Short-term:up to 7days
5. Lancet 2000; 355: 1936–42
2012ACC/AHA指南： NSTEMI患者无论采取何种治疗策略，均推荐初始抗凝治疗
凝血酶标志物下降的患者比例
凝血酶标记物下降的患者事件发生率更低
25 复合事件发生率* 20 15 10 5 0
F1+2下降的患者(n=257) F1+2升高的患者(n=51) 20
18
16 复合事件发生率*
14 12
TAT下降的患者(n=189) TAT升高的患者(n=121)
16
P=0.03
16
保守治疗策略抗凝方案： 1mg/kg q12 皮下注射 使用2-8天
患者从药物治疗过渡到 侵入性治疗， 依诺肝素实现无缝衔 接！
不管患者采取何种策 略， 依诺肝素以不变应万 变！
9. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 595–606
依诺肝素用于UA/NSTEMI患者抗凝治疗，优于UFH
NSTEMI早期抗凝策略
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
NSTEMI和STEMI具有共同病理基础
斑块破裂
血小板聚集
形成血栓
ACS NSTE-ACS STEMI
对未交叉使用抗凝药的人群进行分析发现，依诺肝素连贯治疗较UFH治疗显著降低死亡或 MI风险达15%（P=0.006）
安全性评价：随访180天时，克赛连贯治疗组出血发生率与UFH连贯治疗组相当
该研究中克赛®给药方案： 距最后一次给药8-12小时，追加0.3mg/kg iv.，距最后一次给药不足8小时，则不再次给药
强效抗栓治疗和NSTEMI血运重建时机
• NSTEMI是一类风险程度差别极大的症候群，根据危险因 素的多少，患者发生心血管事件的风险各异，这也是不同 研究结果差别较大的主要原因之一。 • 在现代强效抗栓（包含抗血小板和抗凝）治疗的前提下， 对高危NSTE-ACS患者进行早期PCI是安全可行的： – 不增加患者的不良心血管事件 – 减少再发心肌缺血风险