肛肠外科混合痔病历
姓名: 出生: 年月日
性别: 年龄: 岁
婚姻状况职业
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入院日期时间2007-1-16 11︰00
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病历书写日期时间2007-1-16 11︰30
病史叙述者:患者本人
大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。

否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。

生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。

月经史：143～428～30 2007-1-6。

否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。

查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表
淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。

患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗。

指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔。

诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。

肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。

鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。

诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。

2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。

xxxx 2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房。