慢性肾功能衰竭1 慢性肾功能衰竭的概述慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化的结果。

当发展到终末期，肾功能接近于正常10%左右时，则出现一系列的综合症状，形成尿毒症。

由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点。

尽管慢性肾功能衰竭是多种原因引起的肾脏疾病的共同转归，但是肾小球硬化、肾间质纤维化和小管萎缩是尿毒症的主要病理基础，有关其进展的机制研究是国外学者关注的热点。

20世纪初人们发现切除肾脏可能导致血液中尿素浓度增高，从那时起一些不能从肾脏排泄的物质在体聚集引起尿毒症的概念就形成了。

2 慢性肾功能衰竭痛人的饮食指导慢性肾功能衰竭病人的饮食:①应供给充的热量。

②应用低蛋白饮食，可以减轻避孕肾脏负担，延缓肾功能恶化，但是长期低蛋白饮食可导致营养不良，为了缓和矛盾应采用优质蛋白饮食。

③有高血压、水肿者应给予低盐饮食，每日含盐量在2～3g。

④慢性肾衰病人食物烹调方法应以蒸为主，少食油炸和煎炒食品，因后两者烹调方法可产生多量的甲基胍，后果是毒性很强的尿毒症毒素，尤其是到后期发展为尿毒症病人的饮食应以优质低蛋白饮食为主，蛋白质的代产物潴留于血中会引起血尿素氮(BUN)升高，而BUN是尿毒症毒素之一，减少饮食中蛋白质的含量使BUN水平下降，尿毒症状减轻，控制蛋白质摄入量，有利于降低血磷和减轻酸中毒。

因高蛋白饮食常伴有磷和其他无机酸离子的摄入增加。

但如饮食中蛋白质含量太少，则发生营养不良，一般每天给予0.6g/kg体重的蛋白质，既可满足生理需要，又不至于营养不良，如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。

对已行腹膜透析病人来说，鉴于每天约有5～15g蛋白质流失于透析液中，每天蛋白质的摄取量为理想体重1.2～1.5g/kg,以补充丢失的蛋白，对每日摄取的热量应为每公斤体重的25千卡。

⑤我们通过加强健康教育,使病人认识到水盐负荷过多的危害,教会病人保持液体平衡的方法：首先应严格测量体重。

其次可使用食物模具教会病人做饮食记录,计算出食物的含水量,并准确测量24h尿量。

最后通过计算公式观察出入量是否平衡，力争使每日摄入总水量=前一天尿量+不显性失水量(约500mL～700mL),以保持液体出入量平衡。

⑥少尿或无尿的病人应避免食用含钾高的食品。

（含钾量高的食物有柑橘、红枣、葡萄、花椰菜、大豆、黑豆、菠菜、土豆等。

家禽类、鱼和瘦肉含钾量也高。

）维生素是机体各种生理过程中不可缺少的营养素。

含维生素C丰富的食物有新鲜蔬菜和水果。

含维生素A丰富的食物有蛋黄、鱼肝油、奶油、动物肝脏以及植物性含胡萝卜素丰富的食物，如莴笋叶、胡萝卜、蕃茄、红薯等。

含维生素E丰富的食物有卷心菜、莴笋、植物油等。

含维生素B丰富的食物有麦片、动物肝脏、肉类、鱼类、家禽、蛋类、豆类、奶制品类。

总之，饮食指导对慢性肾衰病人是非常重要的。

3 肾功能衰竭病人的心理护理由于近年发病逐年上升，而且治疗效果不佳，因此，患者长期处于恐惧、烦躁不安、忧虑、痛苦之中，为此我们医护人员对慢性肾衰竭病人进行心理护理是非常重要的；①由于病人身体状态差，易产生恐俱、沮丧、焦虑、失望心里，有的患者难以接受事实，这时护士应帮助病人正确面对现实，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。

②治疗过程中患者注意自己现有症状的改善和有关项目的检查结果变化等，因此护士要用所掌握的知识，根据病人不同的心理做好相应的宣教，并指导病人采取积极的治疗态度，防止其他并发症的发生。

③协助病人编好食谱，根据医嘱调剂饮食，建立有规律的生活方式，并做好家属培训，寻找社会支持和理解。

④让病人合理地进行药物治疗，定期讲解用药的作用、副作用及注意事项，如果有条件的患者，应早期做透析治疗及换肾。

⑤因多数慢性肾衰晚期病人多伴有高血压，应根据医嘱指导病人口服降压药并随时监测血压及做好记录。

⑥如果有水肿较重的病人，输液时不易看出是渗漏，应随时观察病人的反应，针头是否脱出及回血情况。

⑦指导病人及家属做好个人卫生，定期更换衣及床单，保持皮肤干燥、清洁，卧床病人应做好皮肤护理，防止褥疮及其他并发症的发生，并随时现察病人的心理情况。

⑧护理中用一些治疗效果较好的事例与病人交流，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

对病人及家属进行相关知识的宣教，使病人保持良好的精神状态。

４休息活动有严重贫血、出血倾向、心力衰竭及其骨质疏松时，要注意卧床休息，保证充足的睡眠，在缓解期可适当活动，但应避免劳累和活动量过大，谨防骨折。

尤其应注意冷暖适宜，及时增减衣服，避免风寒与湿露。

保持室温湿度适宜，避免直接受风。

５出院指导患者出院前做好详细的出院指导，包括：1、注意休息，避免劳累，注意安全，防止骨折，要防止碰伤、跌伤。

2、要积极防治感染。

３、定期复查肾功、血常规、离子、甲状旁腺素、铁蛋白等指标，病情变化随时门诊随诊。

总之，护士应当与患者进行积极的沟通和交流，应多方面照顾病入，以取得患者的信赖。

鼓励病人树立信心、增强战胜疾病的勇气，对于不同年龄、文化程度、经济状况的病人应运用医学知识、医学心理学知识启迪病人，使其对待治疗的态度由被动转为主动，尽可能使病人进行自我护理，以发挥其在疾病治疗和护理过程中的主观能动性。

动静脉瘘什么是动静脉瘘？术前应注意什么？动－静脉瘘是最能长期稳定使用的永久性血管通路。

什么是瘘呢？通常动脉血液流经毛细血管，与组织交换物质后再汇集至静脉返回心脏。

通过手术将一根动脉和一根静脉吻合在一起，形成人为的血流短路，即动脉血不再流向毛细血管，直接经静脉返回心脏，即为瘘。

瘘具有了动脉一样的高血流量，又具有静脉表浅易穿刺的特点。

手术后在动脉血的冲击下静脉壁逐渐增厚，利于穿刺及保证透析需要的充足血流量。

只有爱护好瘘，使它畅通无阻，才能保证透析的顺利进行。

一旦决定了将行瘘手术就必须注意：不要在造瘘手臂测血压或进行静脉穿刺；注意监测血压，避免血压过低；如果患者容量负荷过多，应加强透析脱水，避免术中或术后发生心力衰竭。

瘘手术后应注意什么？1．瘘手术在局部麻醉下进行，手术过程约1 －2 小时左右。

手术当天，伤口会有轻度疼痛、肿胀或少量渗血，可抬高该侧手臂以促进静脉回流、减轻肿胀，或口服止痛片减轻疼痛，无需其他处理。

如有较多出血，可去血透中心就诊。

2 ．造瘘侧肢体避免绷带或过紧衣物，避免受压，不能测血压、静脉穿刺，不能持重物，以免造成血液淤滞发生栓塞。

3．保持伤口敷料清洁干燥，防止发生感染。

术后第一天来医院换药，以观察伤口情况。

4．动静脉吻合后可在局部触及震颤，这很重要，您需要学会触摸有无血管震颤或听诊有无血管杂音，并经常触摸瘘，如震颤消失，应及时来院就诊。

5．手术十天后可以开始在专业人员指导下进行血管充盈锻炼，方法是在上臂扎止血带，反复做握拳运动，每次止血带压迫时间不超过 1 分钟，练习次数由少渐多，以不累为度。

锻炼的目的是促进血管增粗、管壁增厚，就是所谓的瘘成熟。

6．手术伤口在10-14天左右拆线，瘘最好在手术6－8周以后再使用，至少需要4周，这个时期叫做瘘成熟期。

瘘成熟是指在动脉血流的冲击下，瘘静脉管壁扩增厚。

未成熟的静脉，血管壁薄，术后早期穿刺容易引起损伤或皮下出血，影响以后的发育和成熟，并可能导致瘘寿命缩短。

瘘成熟程度受多种因素影响，何时使用因人而异，需要有经验的护士做评估并选择穿刺部位。

如何保护动静脉瘘？1．注意保持皮肤清洁，这是预防瘘感染的第一步。

沐浴或游泳最好在下次透析前一日进行，或者在穿刺处贴防水胶布。

如出现瘘穿刺点或沿瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则可疑被感染，应及时就诊。

2．透析中以舒适的体位躺好，床头摇起时应注意穿刺侧手臂不要过度弯曲，避免因体位变换而导致穿刺针刺破血管引起皮下出血。

3．拔针后理想的止血方法是点状压迫，以食指加中指压迫穿刺点20分钟，所施加压力以皮肤表面不出血，手指下仍感觉到血管振颤为度，这样，即达到止血的目的，又没有完全阻断血流。

特别要注意，避免包扎过紧或压迫时间过长引起血管通路闭塞4．透析结束的当天不做血管充盈锻炼，不要用该侧上肢提重物，防止用力后穿刺点再度出血。

一旦发生出血，不要紧，继续压迫至血止。

5．服用降压药需监测血压，血压不可过低。

经常观察瘘的搏动和血管振颤情况，发现异常及时与血透中心医生联系。

6．非透析日进行适当的血管充盈锻炼，坚持适当按摩血管处，经常使用喜疗妥软膏外敷，配合热敷效果更佳。

能够达到增加血管充盈度、改善皮肤及血管壁弹性、软化疤痕及促进皮下渗血吸收的目的。

7．禁止在瘘侧肢体测量血压、静脉穿刺，要避免提重物，穿着宽松衣服，睡眠时勿将瘘侧手臂当枕头，以免压迫该侧肢体引起瘘堵塞。

如何防止瘘堵塞？瘘堵塞后可出现局部疼痛，触摸瘘管时无搏动，血管振颤消失，听诊血管杂音消失。

此时，应立即与医生联系。

短时间有可能通过及时处理恢复瘘通畅，如时间过长，只有通过手术重新建立血管通路。

瘘堵塞后如何进行透析呢？就需要建立临时血管通路，常采用临时动静脉穿刺或中心静脉置管。

所以，预防瘘堵塞十分重要：1．透析后通常压迫穿刺点15－20分钟即可止血，压力不宜过大，时间不宜过久，特别要注意及时放松止血绷带，避免血流不畅发生凝血。

2．透析脱水不宜过多，血压不宜过低，透析后瘘侧手臂不宜上举，避免血管充盈不佳、血液缓慢发生凝血。

3．患者自身的高凝状态也是瘘堵塞的原因，此时，可根据医嘱适当使用抗凝药物。

★动静脉瘘的自我照顾1．随时保持清洁，以预防感染。

2．平时以手触摸或听诊器检查是否通畅，可感到有明显的沙沙声、流水声或振动感。

若发现静止无音，须立即至急诊处理。

3．使用瘘后可以常规使用喜疗妥一类能够软化血管和皮肤的药膏。

4．平时勿提重物、勿穿太紧衣服或包扎过紧、勿将患肢枕在头下。