3.与抗生素的协同作用 与抗生素的协同作用 增加抗生素的肺组织/血浆浓度比 增加抗生素的肺组织 血浆浓度比 资料： 等证明： 资料：Fraschini等证明：红霉素、头孢呋辛、阿 等证明 红霉素、头孢呋辛、 其支气管内浓度更高、 莫西林联用沐舒坦后 其支气管内浓度更高、 维持时间更长 （五）抗肺纤维化作用 总结： 总结：单药药理上具有多靶点的积极 治疗作用 解决了上述引申问题
祛痰药的临床新认识与应用
结果： 结果： 1.沐舒坦组明显改善 沐舒坦组明显改善PaO2/FiO2 比值 脂酰甘 比值,脂酰甘 沐舒坦组明显改善 平均气道压力,肺不张发生率等指标 油,平均气道压力 肺不张发生率等指标 平均气道压力 肺不张发生率等指标. 2.加促了肺发育 减少获得性肺炎和颅内出 加促了肺发育,减少获得性肺炎和颅内出 加促了肺发育 血点的发生率 3.促进表面活性物质合成 改善了 促进表面活性物质合成,改善了 促进表面活性物质合成 改善了RDS临床 临床 进程. 进程 4.无明显副反应事件发生 无明显副反应事件发生. 无明显副反应事件发生
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抗炎作用（含抗病毒作用） （四） 抗炎作用（含抗病毒作用） 1.抑制炎性细胞因子（TNF-α、IL等）和花 抑制炎性细胞因子（ 抑制炎性细胞因子 、 等 生四烯酸的代谢物生成，减轻炎症程度： 生四烯酸的代谢物生成，减轻炎症程度： 在肺部炎症防治起一定的作用 资料1： 资料 ：开放性交叉研究 观察： 观察：慢支吸烟者与其他非吸烟者其 气道菌落数及NAC对之影响 气道菌落数及 对之影响 结果：慢支吸烟者菌落数最多， 结果：慢支吸烟者菌落数最多，
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二、 临床新运用:作用决定了运用
1.COPD的靶点治疗 的靶点治疗: 的靶点治疗 氧化应激是引起COPD 肺损害的重要致病 氧化应激是引起 因素,抗氧化治疗可作为治疗靶点 因素 抗氧化治疗可作为治疗靶点 因此,生物利用度良好的抗氧化剂或具有抗 因此 生物利用度良好的抗氧化剂或具有抗 氧化剂酶的活性因子应该是COPD良好的治 氧化剂酶的活性因子应该是 良好的治 疗选择
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一、药理作用： 药理作用：
（一）促进纤毛上皮的修复、再生以及纤毛 促进纤毛上皮的修复、 正常功能的恢复： 正常功能的恢复： 气道粘膜分泌正常，分泌物的浆液/粘液比 气道粘膜分泌正常，分泌物的浆液 粘液比 例恢复正常
氨溴索、 －乙酰半胱氨酸（ 氨溴索、N－乙酰半胱氨酸（NAC)、吉诺通 、
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新观察： 等研究： 新观察：Ping Gao等研究：没有喂养抗氧 等研究 化剂（ 化剂（VitC或NAC）小鼠的癌细胞没有明 或 ） 显的DNA损害 显的 损害 新发现：特殊蛋白HIF-1（阻止缺氧诱导因 新发现：特殊蛋白 （ 子） 未被抗氧化剂处理过的癌细胞含量:丰富 未被抗氧化剂处理过的癌细胞含量 丰富 被抗氧化剂处理过的癌细胞含量:缺如 被抗氧化剂处理过的癌细胞含量 缺如
传统意义上的祛痰药的回顾
Nacl溶液：低渗（0.4％）、等渗（0.9％） 溶液：低渗（ ％）、等渗（ ％） ％）、等渗 溶液 润、刺激气道 高渗（ ％） 高渗（1.8％） 活蛋白水解酶 的钙离子交换 湿
水样层厚度↑ 痰粘度↓， 激 ， 糖蛋白分解↑，与粘蛋白分子 ， 粘蛋白的结合力↓
传统意义上的祛痰药的回顾
传统意义上的祛痰药的回顾
3.多糖纤维分解剂： 多糖纤维分解剂： 多糖纤维分解剂 分解糖蛋白和多糖纤维
溴己新（必嗽平，有静脉应用） 溴己新（必嗽平，有静脉应用）
4.二硫键裂解剂 二硫键裂解剂 分解痰糖蛋白分子间的二硫键
乙酰半胱氨酸
痰粘度↓ 痰粘度
5.氢键裂解剂：以上类型均有此作用 氢键裂解剂： 氢键裂解剂 引申问题： 引申问题：多效应需复方
祛痰药的临床新认识与应用
Bos报道 应用沐舒坦的兔子 报道:应用沐舒坦的兔子 报道 应用沐舒坦的兔子99mTc标记的 标记的 DTPA（二乙撑三胺五乙酸）清除率 。 （二乙撑三胺五乙酸）清除率↓。 DTPA清除率检测中显示其与体内 含量相 清除率检测中显示其与体内PS含量相 清除率检测中显示其与体内 关 结果显示：体内PS含量 含量↑。 结果显示：体内 含量 。 资料3: 资料 NAC能预防吡咯烷二硫化氨基甲酸 能预防吡咯烷二硫化氨基甲酸 盐对表面活性物质蛋白A（ ）、SP－ 、 盐对表面活性物质蛋白 （SP-A）、 －B、 ）、 mRNA的抑制 的抑制
相关研究资料 研究1: Wauer等在”沐舒坦治疗 等在” 研究 等在 沐舒坦治疗RDS的随机 的随机 双盲试验” 中将179例低体重 （ <1500g)的 例低体重（ 双盲试验 ” 中将 例低体重 的 RDS新生儿随机分为 新生儿随机分为: 新生儿随机分为 沐舒坦组:7.5mg/kg q6h 沐舒坦组 生理盐水空白组
口服、雾化吸入，静脉少见）： （三）粘痰溶解药（口服、雾化吸入，静脉少见）： 1.表面活性剂： 表面活性剂： 表面活性剂 痰液粘稠度（雾化） 痰表面张力↓ ↓痰液粘稠度（雾化）
己醇黄酸钠
2.蛋白分解酶制剂： 蛋白分解酶制剂： 蛋白分解酶制剂
痰糖蛋白的蛋白质裂解 痰粘度↓
糜蛋白酶（吸入、肌注）、含雷肽酶、 糜蛋白酶（吸入、肌注）、含雷肽酶、菠萝酶 ）、含雷肽酶
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2.抗肿瘤作用（旧识与新解）： 抗肿瘤作用（旧识与新解）： 抗肿瘤作用 既往观点受到质疑 传统观念： 传统观念：抗氧化剂夺取不稳定的氧 避免DNA损害（致癌剂 损害（ 自由基 避免 损害 DNA加和物的形成被认为是癌症发生 加和物的形成被认为是癌症发生 的第一步） 的第一步） 阻止肿瘤生长
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服用NAC者数量相对明显减少 者数量相对明显减少 服用 资料2： 等报道： 资料 ：Gbbs等报道：沐舒坦对肥大细胞组 等报道 胺的释放有>50％的抑制，对抗 胺的释放有 ％的抑制，对抗IgE诱导的 诱导的 嗜碱细胞释放组胺、 嗜碱细胞释放组胺、LTC4、IL-4等。 等 抗炎作用与糖皮质激素类似
肿瘤
HIF-1 抑制 用 的
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（三）促进肺脏合成、释放和保护PS： 促进肺脏合成、释放和保护 ： 刺激肺泡Ⅱ 刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活 性物质 共识： 在肺损伤系列疾病的发生发展中 共识：PS在肺损伤系列疾病的发生发展中 至关重要 资料1、 ： 等报道： 资料 、2：Sun等报道：怀孕兔沐舒坦干预 等报道 后其仔兔肺组织PS中饱和卵磷脂 后其仔兔肺组织 中饱和卵磷脂 提高22％ 提高 ％
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（二）抗氧化肺保护作用与抗肿瘤作用： 抗氧化肺保护作用与抗肿瘤作用： 1.抗氧化作用： 抗氧化作用： 抗氧化作用 氧化物：超氧阴离子（ 氧化物：超氧阴离子（O2¯)、单态氧（.O2) 、单态氧（ 羟自由基（ ）、过氧化氢 羟自由基（OH）、过氧化氢（H2O2)在中 ）、过氧化氢（ 在中 性粒细胞髓过氧化物酶（ HOCL 性粒细胞髓过氧化物酶（MPO) 极强氧化活性） 氧化/抗氧化系统失 （极强氧化活性） 氧化 抗氧化系统失 平衡 肺损伤
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资料3、 ： 报道： 资料 、4：Gllissen报道：体外培养的多形 报道 核细胞及单核细胞培养液中加入沐舒坦 ROS（活性氧族）↓（1h后减 （10－4m) （活性氧族） （ 后减 ％，2h后减少 少75％， 后减少 ％） ％， 后减少98％） 认识：沐舒坦是HOCL、OH有效清除剂， 有效清除剂， 认识：沐舒坦是 、 有效清除剂 可降低H 可降低 2O2
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氧化作用在COPD、NRDS、ALI、ARDS 、 氧化作用在 、 、 的发生中作用重要 资料1： 等报道： 及脂质体NAC均 资料 ：Fan等报道：NAC及脂质体 等报道 及脂质体 均 可降低ARDS大鼠跨肺清蛋白的流失 减少 可降低 大鼠跨肺清蛋白的流失,减少 大鼠跨肺清蛋白的流失 BALF中性粒细胞数，只有脂质体包被 中性粒细胞数， 中性粒细胞数 只有脂质体包被NAC 能提供长期保护 资料2： 等报道： 资料 ：Suter等报道：NAC治疗能显著 等报道 治疗能显著 改善轻－中度ALI氧合指数及肺损伤评 分， 改善轻－中度 氧合指数及肺损伤评 减少通气需要
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中山大学附属第一医院
张孔
一、传统意义上的祛痰药的回顾 二、祛痰药的临床新认识与应用
传统意义上的祛痰药的回顾
（一）恶心性祛痰药（口服）： 恶心性祛痰药（口服）：
药理作用：刺激胃粘膜， 药理作用：刺激胃粘膜，引起轻度恶心 迷走 神经 迷走中枢 反射性兴奋气道的迷走神经 粘液分泌↑
祛痰药的临床新认识与应用
2.对病毒引起的氧化应激具有保护作用 对病毒引起的氧化应激具有保护作用
氧化应激通常都伴有多类炎症介质的生成↑ 氧化应激通常都伴有多类炎症介质的生成↑
资料： 能阻止这些作用的发生， 资料：NAC能阻止这些作用的发生，抑制 能阻止这些作用的发生 取决于服用的量及服用时间
祛痰药的临床新认识与应用
祛痰药的临床新认识与应用 效果分析: 效果分析
1.避免受到氧化剂的直接损伤效应 避免受到氧化剂的直接损伤效应. 避免受到氧化剂的直接损伤效应 2.从根本上改变 从根本上改变COPD的炎症反应或相 从根本上改变 的炎症反应或相 关的其它效应. 关的其它效应
祛痰药的临床新认识与应用
2.ALI,NRDS,ARDS的防治
祛痰药的临床新认识与应用
Nowak报道：沐舒坦能有效增强肺组织的 报道： 报道 自身氧化防御作用， 自身氧化防御作用，并能作为肺脂质的抗 氧化剂 资料5：王乐等报道： 资料 ：王乐等报道：在离体肺再灌注期间 应用核转录因子κB（ 抑制剂NAC对 应用核转录因子 （NF-κB)抑制剂 抑制剂 对 大鼠供者肺有明显的保护作用 自由基是NF-κB的强烈激活剂 自由基是 的强烈激活剂
痰液稀释↑与粘度 痰液稀 非那根糖浆、复方咳必清糖浆、铵远合剂