加拿大基层医疗改革及启示*杜 娟1,李 蔓1,路孝琴1,郑淑美1,Dav i d Zakus 2王 嵬1(1.首都医科大学公共卫生与家庭医学学院,北京100069;2.加拿大多伦多大学Dalla Lana 公共卫生学院)[摘要] 加拿大经过了长期的探索与实践,已经形成了比较完整的医疗卫生体系,基本解决了居民的医疗卫生问题。

作为一个具有全民医疗保险的国家,其基层医疗运行的顺畅与否,直接影响到整个卫生体系的运作,因此加拿大医疗体系从开始建立至现在,一直致力于基层医疗的改革。

文章结合文献资料以及实地考察从组织形式的改革、付费机制的改革以及整合社区资源三个方面介绍了加拿大基层医疗体系的改革,其中整合社区资源经验尤其值得我们在今后的社区卫生服务改革中借鉴。

[关键词] 加拿大;医疗卫生体系;基层医疗;家庭医学[中图分类号] R 199[文献标识码] A [文章编号] 1004 4663(2010)08-572-02加拿大是是西方七大工业化国家之一,政治体制是联邦议会制,经济发达,1972年正式建立了覆盖全国十个省和三个特区的全民医疗保健体系,1984年出台了具有历史意义的 加拿大医疗法(Cana da H ea lt h A ct)!,该法案承诺要为所有加拿大人提供各种必要的门诊和住院服务。

在工业化国家中,人均期望寿命和婴儿死亡率都处于比较好的水平,据经济合作与发展组织(OECD )2008年发布的卫生报告,加拿大2005年平均期望寿命为80.4岁,婴儿死亡率为5.4∀[1]。

在加拿大全民医疗保健体系下,其医疗服务的提供者主要包括两个部分:基层医疗服务和二级医疗服务。

基层医疗服务的提供者主要包括:家庭医生、注册护士、执业护士(N urse P ractiti one r ,N P)、药剂师等,以家庭医生为主。

二级医疗服务包括医院专科服务、长期护理机构和社区服务机构[2]。

1 加拿大基层医疗体系加拿大基层医疗体系包括基层医疗的提供者、付费机制及提供的服务。

加拿大基层医疗的主要提供者为家庭医生,家庭医生一般单独执业或以小组、团队的形式执业,诊所由家庭医生拥有和管理。

据加拿大医生协会对医生的问卷调查显示,单独执业医师的比例由1998年的33%降至2003年的18.4%[5],以小组和团队执业占了大多数。

在以团队形式执业的诊所中,平均医生数为5人。

团队形式执业的诊所可分为教学医院中的家庭医学诊所(A cade m i c C li n i c )和一般的社区诊所(Comm un ity C li n i c),两者区别在于教学医院中的家庭医学诊所除了日常的门诊外,还有家庭医学住院医师带教以及科研工作,而社区诊所主要工作则是日常的门诊。

目前加拿大家庭医生的报酬主要是以按服务项目(F ee for Se rv ice ,FFS)来给付的,超过80%的家庭医生通过该种方式获得报酬,另外还有一些其他支付方式,如:按人头付费制、工资制等。

家庭医生提供的服务非常宽泛,据2004年加拿大国家医生调查(N ati ona l Physic i an Survey ,N PS)显示,家庭医生提供的服务除提供一般门诊服务外,还提供慢性病管理、妇产科服务、姑息性照顾、新生儿、婴儿和儿童保健、精神心理治疗和咨询,另外还有一些小的外科手术,如:伤口的切开和缝合、冷冻治疗、关节注射等。

家庭医生平均每周工作超过50个小时,70%的家庭医生还提供业余时间的电话咨询服务(a fter-hours on-call serv i ce ),如果将此计算在内,每周工作时间超过75小时[3]。

2 加拿大基层医疗改革加拿大作为一个具有全民医疗保险的国家,其基层医疗运行的顺畅与否,直接影响到整个卫生体系的运作,因此,从加拿大医疗体系开始建立至现在,一直致力于基层医疗的改革。

纵观加拿大基层医疗改革近四十年的发展历程,可概括为如下几个方面:2.1 组织形式的改革基层医疗的组织形式改革,主要由以往单独执业向多学科团队服务、以社区为基础的服务方向发展。

以安大略省为例,为增加病人就医的可及性,省政府2004年5月推出家庭医生服务团队(F a m ily H ealth T ea m,FHT )的项目,鼓励在传统小规模的家庭医生诊所的基础上,吸纳更多的家庭医生和其他专业人员加入,为病人提供多学科服务,目前已经建成150个,计划再建50个这样的团队。

政府对这样的团队在政策上给与很多优惠,如政府提供一些必需设备(如计算机便于实施电子病案等)、诊所日常运营的补贴、医生以外其他工作人员,如护士的工资等,从而吸引更多的家庭医生加入。

一旦成为这样的家庭医学团队,则必须提供全天候服务,在休息时段则需要提供电话服务[4]。

除此以外,在城市的特殊地区,如新移民区、难民居住区、治安较差地区,以及在农村地区,几乎没有家庭医生在此类地区开业,为了改变这种情况,由当地政府和社区组织先后建立了一些新型的家庭医生服务组织形式。

如安大略省主要的形式为社区医疗中心(Community H ealth Centres ,C HCs)和魁北克省在1972年建立的社区服务中心的方式(Q uebec #s m od e l o f Centres locaux de serv ices comm u∃572∃中国卫生事业管理 2010年第8期(总第266期)*基金项目:加拿大政府资助项目(项目编号:P RE-A7377)通讯作者:王嵬nauta ires,CLSC s),这些机构均由非赢利性的社区机构管理,由多学科团队的卫生服务提供者为社区居民提供基层医疗、健康促进等服务。

团队组成包括:医生、执业护士、营养师、健康促进工作者、咨询师等。

社区机构资金来源于地方政府,一般根据社区人口年龄、性别等因素向C HCs 进行拨款。

2.2 付费机制的改革加拿大对家庭医生的付费机制主要采用按服务项目辅以奖金方式,对基本医疗服务主要采用按项目收费,而对一些预防性服务主要采用年终奖励的形式,以注射流感疫苗为例,如果所管辖的固定病人中有60%的病人接种了,则年底给家庭医生220加元奖励,如果该比例达到80%,则奖励额度达到2200加元。

对社区医疗中心的家庭医生主要付费形式为薪水制。

加拿大基层医疗改革试点都涉及到对家庭医生付费机制的改革,改革的方式主要是改变传统的按服务项目收费制,采用人头付费制和薪水制。

由于传统上采用的按项目付费已经形成常规制度,因此对付费机制的改革并未得到家庭医生的支持,但政府鼓励家庭医生采用按人头付费制,并给与很多优惠政策,如给诊所配置基本设备,给付护士等医疗辅助人员的工资等。

2.3 整合社区资源加拿大基层医疗改革明确地指向以社区为基础,但由于长期以来形成的家庭医生的自由职业习惯,要想在短时间内使家庭医生均加入团队,提供以社区为基础的照顾,是不现实的,因此加拿大在社区资源整合方面进行了大量的工作。

如加拿大卫生部于2004年9月发布了%加强卫生保健的十年计划(A10-y ea r plan to streng t hen hea lt h care)&,在该计划中要求基层医疗与家庭照顾(H ome care)和社区照顾(Community care)的有机结合,达到在2011年50%的加拿大人能得到全天候(每天24小时,每周7天)服务,而达到此目的的关键是建立完善的区域化网络信息系统,实现信息的共享。

安大略省卫生部的具体措施是在2006年将全省分为14个地区,每个地区成立地区协调卫生网络(Loca l H ea lth Integ ration N et works,LH I N),由该组织负责该地区社区居民的健康,该网络下汇集了该地区的社区医疗中心、医院、长期护理机构、社区照顾配送中心(Co mmunity Care A ccess Cen tres,CCA C)、社区支持服务、社区精神健康和成瘾戒除服务等,其宗旨是通过辖区内资源的统筹安排,将卫生服务与社区服务尽快对接,使病人尽快回归社区和家庭。

以出院老年病人照顾为例,由于医院住院时间的缩短,对于老年病人出院后,即通过该网络联系社区照顾配送中心的专业人员,对出院病人进行入户评估,如需医生家访或护士提供照顾则由该组织工作人员与相关的社区医疗中心联系;如果病人暂时不能生活自理,则由该组织派出家庭护理员给予照顾,真正做到了病人照顾的无缝连接,费用情况根据被评估者的年龄、家庭情况、病情状况予以综合考虑,一般年龄超过65岁,且家庭成员无照顾能力,病情较重者可以减免[5]。

3 对我国的启示虽然加拿大不断进行基层医疗的改革,但由于联邦政府和省、特区两级政府对基层医疗机构的经费一直投入不足,导致基层医疗机构在信息通讯(电子健康档案、电子病历、远程医学)等设施方面非常匮乏,这将影响今后病人照顾的连续性和照顾质量的提高,但是加拿大在进行基层医疗改革过程中将社区资源与卫生服务进行有机整合,值得我们学习。

据国家统计局发布的%2008年国民经济和社会发展统计公报&显示,2008年年末我国60岁及以上的老年人口已达到1.6亿,占总人口的比重为12%,而家庭规模的不断缩小,将使更多的老年人生活照料和疾病护理依赖于社会福利和社区服务。

城市社区卫生服务在发展之初就明确了老年人和慢性病病人是社区卫生服务的重点对象,虽然截止2008年底,全国所有地级以上城市、98%的市辖区,都已经开展了社区卫生服务,但仍不能够满足老年人的多方面卫生需求。

有调查表明,老人对社区卫生服务的需求中主要有:家庭护理服务、家庭病床、住院陪护、长期照料服务、健康咨询等,且随着年龄增加对精神关怀和生活照料需求增加[6~8],但目前社区卫生机构医护人员编制有限,对老年人的照顾大多局限于慢性病的治疗而其他方面需求很难满足,而这些需求中,如住院陪护、生活照料等可由培训过的护工、社区志愿者等承担。

虽然目前我国在城市中建立了社区服务中心,但多为单纯的民政服务,未将卫生服务真正纳入其发展规划,因此借鉴加拿大的经验,尽快将社区卫生服务与民政服务进行整合,服务内容主要包括日常生活照料、预防保健、心理咨询、家庭病床、家庭护理、临终关怀等,由于老年人对卫生服务的需求较为突出,因此建立以社区卫生服务中心为核心的区域化社区服务信息网络,作为核心的社区卫生服务机构,一方面可通过双向转诊与综合医院和专科医院联系,另一方面与社区服务部门对接,指导病后照顾和日常生活照顾,有利于为老年人提供综合性、连续性和可及性的服务。

[参考文献][1] OECD Data2008.htt p://[2] Can ada#s h ealt h care sys t e m.http://www.h c-sc.gc.ca[3] Th e College of Fa m ily Phys i cians of C anada.Fa m ily m ed i ci n e in C anada:V i s i on f ort h e future,2004.http://www.cfpc.ca[4] On tarioM i n istry of H ealt h and Long-ter mCare.h tt p://.on.ca[5] Th e Ontari o A ss oci ation of Co mm un ity CareA ccess Cen tres.h ttp://ac-on t.ca[6] 高飞.人口老龄化与社区卫生服务.辽宁行政学院学报,2010;12(2):141-142.[7] 张文琴,谭健鹰,韩爱红等.城镇社区老年人卫生服务需求调查.护理研究,2002,16(2):78-79.[8] 王粤湘,邓小妮,张秀华.广西511名老年人生活与健康需求的调查研究.现代预防医学,2008,35(23):4645-4647.[收稿日期] 2010 02 19(责任编辑 贾 睿)∃573∃。