浅谈新医改对基层医疗机构的影响

何金燕

当前，随着我国社会经济的快速发展，为深化基层医药卫
生体制综合改革，实现基层医疗卫生单位的公益化，消除“以药
养医”，解决群众“看病贵、看病难”的问题。2009年以来，相
继启动实行药品零差率销售和绩效工资改革。所谓药品零差率销
售就是按购入价卖给患者，再由政府对实行零差率的医药机构进
行补贴，取消药品加成后，职工实行绩效工资，医疗单位卖多少
药与职工收入不挂钩，这样确保了基层医疗卫生机构可以为群众
提供更多的公共卫生服务和基本医疗服务。药品零差率销售确实
是解决群众“看病难、看病贵”的重要举措，是基层医药卫生体
制综合改革的配套政策和重要环节。但是实施药品零差率销售，
彻底取消“以药养医”，是不是就能从根本上解决群众“看病贵、
看病难”的问题呢？
首先，“看病便宜”出假象。药品的中标价远远高于基层医
疗机构的进价，以左氧氟沙星注射液（0.2g:100ml）为例，之前
的进价是2元/瓶，卖12.08元，招标后进价则达到12.8元。氧
化钾注射液（10ml），之前进价是0.8元/盒，招标后进价是3.0
元。药品是一个利益链条，这个链条上有生产企业，经营企业，
最后才是医院。只是阻断医院这个最后环节，却没有阻断前两个
环节，是不能从根本上降低药价的。看来这样招标之后零差率，
老百姓得的实惠是小头，药商才是大头。另外，如果将原来的公
开合法盈利变为暗箱操作，这也无助于降低老百姓得药费。再者，
由于基本药物目录过窄，以及实行绩效工资后，医务人员积极性
不高，一些病人原来可以在基层医疗机构就诊，现在不得不前往
更远的县医院。因为县医院医疗服务收费相对较高，且新农合报
销比例较低，加上其间发生的交通等费用，这样最直接影响的是
老百姓看病负担的加重。老百姓实际支付的医药费用负担很高，
大大抵消了基本药物的让利。
其次，看病依旧“难”。零差率实行后，医院的“隐形”经
费缺口问题凸显，以前药品收入占总收入的50%，实行零差率后，
基层医疗机构受到很多冲击，收入急剧下降，再加上绩效工资实
行后，职工的收入似乎与医院业务量没有很多联系，这无疑消弱
了职工创收积极性。同时，基层医疗机构一改过去的“重治疗，
轻预防”的局面，变成偏重于公共卫生服务，加上基本药物零差
率政策导致医疗机构没有创收热情。原先的治疗业务是否会就此
萎缩？医务人员是否会推诿病人，使他们不得不选择更远的县医
院？而且，目前从省里到地方都是单一执行医改，执行零差率，
其他政策尚未到位；补偿机制的滞后，是否会使已经实施基本药
物制度的基层医疗机构“另谋出路”形成反弹，颇令人关切。一
旦如此，老百姓看病将更难。
医改问题历来就是焦点，又是难题，所以要解决这一问题，
必须多管齐下，标本兼治，才能实现真正的医改。
首先，基层医疗机构要转变观念，实施基本药物制度后，
基层医疗卫生机构的方向必须由“以药养医”向公共卫生服务转
变，由过去的提供基本医疗服务向预防转变。
其次，要真正缓解群众“看病贵、看病难”还应建立基层
卫生服务长效机制，一方面要缓解城乡医疗资源分布不均的难
题；另一方面政府应加大对基层医疗机构硬软件的投入，加强基
层医疗机构设施和人才培养，不断向基层医疗机构补充新的生命
力。
再次，要建立完善的基层医疗机构绩效工资考核制度，真
正实现绩效工资的意义，防止绩效工资制度变成平均主义制度，
严重影响医务人员积极性，违背初衷。
最后，政府补偿应足额到位，使职工无够顾之忧。
总之医改问题是全社会改革的难题，关系全局，不容忽视。
其原因错综复杂，既有现实因素，又有历史发展因素，多管齐下，
多部门共同改革不能见效。要认真贯彻落实中央科学发展观的精
神，勇于探索，求实创新，既要使群众满意，又要使基层医疗机
构得到长足发展。