落实呼吸机 相关性肺炎 预防措施
人工气道常规护理
机械通气48h后留痰液标 本送检
检验报告：提示感染病菌
结合临床表现、X线影像报告，细 菌学检查结果，经院感小组讨论得
出临床诊断
采取治疗措施
痰液标本送检 检验科报告结果
（二）数据收集结果的分析
本圈在现状把握阶段利用查检表如下图 收集了2015年5月至2015年10月的查检数据，住院患者感染 呼吸机相关性肺炎共26人，呼吸机使用床日数812天，感染 率19.6%,现统计分析如下：
目标设定
目标值=现况值-改善值 目标值=现况值- (现况值×改善重点×圈员能力) 目标值=19.6－（19.6×85.25%×70%）
=7.9
阶段五 解析
护士
对易感原因重视度不够 未养成工作习惯
病情危重 被动卧位 舒适度差 治疗需要
病人
设备
☆ 无床头抬高检测仪
床头30°处未做明显标 识
床 头
抬
高
未
2
5
18
1
☆
1
7
3
1
4
4
（以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3 通过、1分最低，第一顺位为本次活动的主题）
头脑风爆法
小组会议
分数/评价
上级政策 可行性
迫切性
圈能力
评
项目
价
说
1
明
没听说过 不可行 半年后再说 需多个单位配合
3
偶尔告知 可行
明天再说 需一个单位配合
5
常常提醒 高度可行 分秒必争
分床管理
管理
VAP患者
解析
护士
☆ 呼吸机滤水杯倾倒不及时
呼吸机湿化不到位
呼
吸
相关知识缺乏
☆ 呼吸机回路有污染未及时处
机
理
管
路
管
呼吸机屏幕表面细菌超标
未及时督查
理
不
☆ 呼吸机过滤网未及时清洗
到
更换
无专人管理
位
环境设备
高年资护士 对低年资护 士管理的病 人未予督导
管理
阶段六 对策拟定
原因分析
对策方案
床头抬高≧30度依从 性差
制定床头角度仪 每日考核
评价
可行 性
经济 性
42 38
12 10
制定床头卡
30 24
专人负责
42 14
口腔护理落实不到 培训口腔护理操作
50
45
位
定期暗访落实情况
38
52
配置气囊压力监测表 45
45
制定口腔护理评分标 准
30
26
制度手卫生核查表
50
48
呼吸机管路管理不 到位
能自行解决
本期的活动主题
降低呼吸机相关性肺炎发生率
（二）名词定义
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指 建立人工气道（气管插管或切开）的 同时接受机械通气48h后发生的肺炎 包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后 48h内发生的肺炎
衡量指标：使用呼吸机总天数中 发生呼吸机感染例次人数。
督查力度不强
达 30
对易感原因
度
重视不够
管理
解析
护士
责任心差 相关知识缺乏
☆ 对经口气管插管口腔护 理操作不敢做，担心脱 管
患者躁动，有脱管危险 经口气管插管留置时 间过长
患者因素
设备
☆口腔护理漱口液
无抑菌作用
口
腔
口腔护理漱口液品
护
种单一
理
落
督查力度不强
实
不
对上呼吸机患 到
对易感原因
者口腔护理频 位
秦丽 张腾
刘秋红 屈策
对策拟定
评价
原因分析 对策方案
可行 经济
性
性
圈能 力
总分
采纳 提案 人
负责 人
对策一 建建立相立关监制测度流程、职5责8 、流4程0 ，落5实0 预防1V4A8 P集束√ 化措熊施慧 赵佳
建立质控人员
50
30 45 125
√ 赵佳 张维
对策二 培落训相实关度流呼程、吸制 机4管5 路管50理 50 145
定期暗访 每日考核
48 50 12 30
圈能 力
48 28 28 30 50 40 40 24 42 46 28
总分 采纳
128
√
50
×
82
×
86
×
145
√
130
√
140
√
80
×
135
√
144
√
70
×
提案 人
负责 人
朱江
刘秋红
秦丽
赵佳
朱江 张维
赵佳 朱江
屈策 张腾
赵佳 秦丽
张维 赵佳
朱江 张维
张腾 朱江
重视不够
次未监管
患者颜面部严重挫伤 ，口腔损伤严重
管理
解析
护士
预防措施与监测流 程
院感监控护士未认真履 职
护士慎独精神差
☆ 相关知识缺乏
主动学习性差 无系统化培训
院感兼职医生职责不明确 院感兼职医生未认真履职
医生
☆无集束化预防措
施
无
☆ 未建立标准化
标
监测流程
准
化
预
督查力度不强
防
☆
流
程
未要求护
士集中或
品管圈（QCC）活动成果报告书
重症医学科
➢ 改善主题：降低呼吸机相关性肺炎发生率 ➢ 活动单位：张家界市人民医院重症医学科 ➢ 活动时间：2015年11月至2016年4月
圈徽
携
手
同
护
圈
圈的介绍
（一）圈名的定义
携手合作、群策群力 小组成员携手合作，群策群力，发挥集 体力量，共同预防呼吸机相关性肺炎发 生！
（二）圈徽的意义
寓意ICU每位医护人 员携手起来，精诚协 作，精益求精，为改 善科室护理质量奉献 力量
阶段一 主题选定
主题评价项目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
预防各类管道意 5
外拔出
降低呼吸机相关 5
性肺炎发生率
提高标本采集合 2
格率
降低压疮发生率 1
3
5
3
5
2
2
1
1
3
16
√ 屈策 朱江
每日考核
20 15 50
75
× 秦丽 张腾
对策三 无预防标准 流程
制培训定院床感知头识角度仪4，5 培训4使5用机械40通气患13者0床头抬√高重张要维性 秦丽
对策四 制定专人核查落实 情况
12
24
32
落改实集施善束方化案患预防者措 口5腔0 清洁52的措4施5
基础疾 病多
不合理 使用抗
生素
标本 采集 不规
范
5月 10 10
8
8
3
3
2
3
2
4
23
6月 7
6
52
3
14
1
7月 9
7
65
2
2
2
12
8月 5
4
43
2
4
2
1
9月 6
5
54
2
1
1
2
2
10月 3
5
64
2
2
3
3
1
合计 40 37 34 26 14 10 9
8
8
8
65
（三）改善前的柏拉图
80/20定律
阶段四 目标设定
5月 6月 7月 8月 9月 10月
使用率 VAP例数 发生率
51
50
47
40
47
49
8
3
4
6
1
2
4.9
2.3
2.5
6
3.8
1.2
原因解析如下：时间Fra bibliotek易感因素
无预防 标准流
程
呼吸机管 理不到位
床头抬 高依从
性差
口腔护 理落实 不到位
手卫生依 从性差
吸痰操 作不规
范
环境消 毒不规
范
用呼吸机 时间长
脱机困难
（三）选题理由
对患者 而言
降低感染机会，减 少痛苦，减少费用 ，减轻负担
对护理 而言
对个人 而言
提升护理质量专项 管理，塑造护士形 象
提高个人专业能力
对医院 而言
缩短住院日期，避 免资源浪费，提升 医疗质量
阶段二 活动计划拟定
计划表
阶段三 现状把握
（一）与主题相关的工作流程图
人工气道建立
此次活动 重点