朱江
刘秋红
秦丽
赵佳 张维
每日考核 制定床头卡
朱江
专人负责
42
50 38 45 30
14
45 52 45 26
30
50 40 40 24
86
145 130 140 80
×
√ √ √ ×
赵佳
屈策 赵佳 张维 朱江
朱江
张腾 秦丽 赵佳 张维
口腔护理落实不到 位
培训口腔护理操作 定期暗访落实情况 配置气囊压力监测表 制定口腔护理评分标 准 制度手卫生核查表
口腔护理漱口液品 种单一 督查力度不强 对易感原因 重视不够 患者颜面部严重挫 伤，口腔损伤严重 对上呼吸机患 者口腔护理频 次未监管
患者躁动，有脱管危险 经口气管插管留置时 间过长
患者因素
管理
解析
护士
院感监控护士未认真履 职 护士慎独精神差
预防措施与监测流 程 主动学习性差
☆无集束化预防措
施
☆
相关知识缺乏
125
100.16% 100.00%
93.94%
105
85.25%
80.00%
85
69.10%
60.00%
65
47.98%
40.00% 45
25.00%
25 20.00%
40
37
34 26
14 10
吸痰操作不规范 0.00%
5 无预防标准流程 呼吸机管理不到位 床头抬高依从性差 口腔护理落实不到位
手卫生依从性差
改善前 护士对呼吸机相关知识缺乏 呼吸机管路滤水杯积水、积痰较多 对策内容 1.呼吸机相关知识培训 2.8-16治疗班专职管理呼吸机相关性肺炎预防措施落实情 况 3.购买一次性消毒湿纸巾，对呼吸机屏幕进行擦拭消毒 4.每周一的预备班对科室所有呼吸机过滤网进行清洗更换 5.每周一、四对呼吸机管道进行定期更换，有污染及时更 换，每天责组长进行督查 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.呼吸机相关知识培训已列为科室新进人员入科培训内容
实施地点 重症医学科
对策处置： 对策效果确认： 1.经沟通，抑菌漱口液由药剂科购买，ICU直接领取； 患者口腔清洁无异味，经口气管插管固定妥 2.经口气管插管口腔护理操作培训纳入入科培训内容； 当。 3.对经口气管插管＞7天者，首选气管切开。
阶段八 效果确认
目标达标率=（改善后 - 改善前）/（目标值 - 改善前）×100% =（4.4-19.6）/（7.9-19.6）×100%
无系统化培训
☆ 未建立标准化
监测流程
院感兼职医生职责不明确 院感兼职医生未认真履职
督查力度不强
☆
未要求护 士集中或 分床管理 VAP患者
无 标 准 化 预 防 流 程
医生
管理
解析
护士
☆
呼吸机滤水杯倾倒不及时
呼吸机湿化不到位
相关知识缺乏
☆ 呼吸机回路有污染未及时处
理 未及时督查 无专人管理 高年资护士 对低年资护 士管理的病 人未予督导
5月
10
10
8
8
3
3
2
3
2
4
2
3
6月
7月 8月 9月 10月 合计
7
9 5 6 3 40
6
7 4 5 5 37
5
6 4 5 6 34
2
5 3 4 4 26
3
2 2 2 2 14
1
4
2
1
2 1 1 3 3 8 8 2 2 1 6 5 1 2
4
2 1
2 10 9
8
（三）改善前的柏拉图
80/20定律
145 120.00%
建立质控人员
50
30
45
50
125
145
√
√
赵佳
屈策
张维
朱江 张腾
对策二 培训相关流程、制 落实呼吸机管路管理 45 50 度
每日考核
对策三
无预防标准 流程
× 秦丽 20 15 50 75 培训院感知识 制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性 √ 张维 45 45 40 130
制定专人核查落实 情况 施方案
寓意ICU每位医护人 员携手起来，精诚协 作，精益求精，为改 善科室护理质量奉献 力量
阶段一 主题选定
主题评价项目 预防各类管道意 外拔出 降低呼吸机相关 性肺炎发生率 提高标本采集合 格率 降低压疮发生率 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
5 5 2 1
3 3 2 1
5 5 2 1
50
48 12
48
50 30
42
46 28
135
144 70
√
√ ×
张腾
秦丽 刘秋红
朱江
张腾 屈策
定期暗访 呼吸机管路管理不 到位 每日考核
对策拟定
评价
原因分析 对策方案 可行 性 经济 性 圈能 力 总分 采纳 提案 人 负责 人 赵佳
对策一 建立相关监测流程 建立制度、职责、流程，落实预防 VAP集束化措施 √ 熊慧 58 40 50 148
日 期
标准化
制定呼吸机相关性肺炎监测流程
ICU使用呼吸机患者→患者呼吸机使用时间超过48h,患者出现体温升高，痰液明显增 多，痰标本细菌培养阳性 ↓ 管床医生据患者临床表现，申请肺部X线、血常规检查 ↓ 管床医师据患者X线影像报告、痰培养结果、血常规结果、患者临床表现判断患者为 呼吸机相关性肺炎 ↓ 报医院感染管理科，登记于医院感染监测记录本与专科质量数据收集表 ↓ 据微生物监测结果薛勇敏感抗菌药物 ↓ 医院感染管理科派专人定期每周三到科室进行医院感染控制监测与原因分析及防控指 导 ↓ 每月进行呼吸机相关性肺炎发生的原因分析，针对性采取有效措施
呼吸机屏幕表面细菌超标
☆ 呼吸机过滤网未及时清洗
更换
呼 吸 机 管 路 管 理 不 到 位
管理
环境设备
阶段六 对策拟定
评价 原因分析 对策方案
制定床头角度仪
可行 性
经济 性
圈能 力
总分
采纳 √ × ×
提案 人
负责 人
床头抬高≧30度依 从性差
42 12 30
38 10 24
48 28 28
128 50 82
（三）选题理由
对个人 而言
对医院 而言
对患者 而言
对护理 而言
提高个人专业能力 提升护理质量专项 管理，塑造护士形 象
缩短住院日期，避 免资源浪费，提升 医疗质量
降低感染机会，减 少痛苦，减少费用， 减轻负担
阶段二 活动计划拟定
计划表
阶段三 现状把握
（一）与主题相关的工作流程图
人工气道建立
此次活动 重点
发挥个人能力
意识状态
25
18
29
33
效果确认
阶段九 标准化
制定预防呼吸机相关性肺炎集束化预防措施落实核查表，并在科室形成长效机制。
ICU VAP预防督查表
日期：2016年 1月 正确的 口腔护 理 正确 吸痰 声门 下吸 引 保持足 够的气 囊压力 床头抬高 30° 有效镇 静 每 日 唤 醒 人工 气道 脱管 清除 滤水 杯积 水 胃管位置 与胃残留 量检查 责任护 士
实施地点 重症医学科
对策效果确认： 1、全科护士已知晓相关院感知识及预防呼 吸机相关性肺炎集束化措施，并加强落实 。 2、院感质控成员明确职责，督查到位。
对策实施
对策 (二 )
对策名称
主原因
落实呼吸机管路管理
护士对呼吸机管路管理不到位 对策实施 负责人 刘秋红 熊慧 实施时间 2015.11-2016.4
可行
明天再说
需一个单位配合
常常提醒
高度可行
分秒必争
能自行解决
本期的活动主题
降低呼吸机相关性肺炎发生率
（二）名词定义
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指 建立人工气道（气管插管或切开）的 同时接受机械通气48h后发生的肺炎 包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后 48h内发生的肺炎 衡量指标：使用呼吸机总天数中 发生呼吸机感染例次人数。
使用率 VAP例数 发生率
51
50
47
40 6 6
47 1 3.8
49 2 1.2
8 3 4 4.9 2.3 2.5
原因解析如下：
易感因素
时间
无预防 标准流 程 呼吸机管 理不到位 床头抬 高依从 性差 口腔护 理落实 不到位 手卫生依 从性差 吸痰操 作不规 范 环境消 毒不规 范 用呼吸机 时间长 脱机困难 基础疾 病多 不合理 使用抗 生素 标本 采集 不规 范
易感次数
累计百分比
阶段四 目标设定
目标设定
目标值=现况值-改善值 目标值=现况值- (现况值×改善重点×圈员能力) 目标值=19.6－（19.6×85.25%×70%） =7.9
30 25 20 15 10 5 0
19.6
7.9
现状值 目标值
现状值
目标值
阶段五 解析
设备
护士
对易感原因重视度不够 未养成工作习惯
目标达率 130%
30 25
降低 78%
19.6
பைடு நூலகம்
进步率 =（改善前 - 改善后）/改善前×100% =（19.6-4.4）/19.6×100%
20 15
7.9
10
进步率 78%
4.4
5 0
改善前
改善前
目标值
目标值 改善后