【摘要】目的：通过对舌后坠患者插胃管方法的探讨、研究，总结出舌后坠患者的最佳护理措施，为进一步治疗提供准确、及时、有效的依据。
方法：通过对16例昏迷伴舌后坠患者的临床表现，探讨针对性的护理措施。
结果：通过应用有效护理措施，取得了显著的临床治疗效果，并得到患者及家属的认可及好评。
结论：通过对患者的不同施护，总结出简单、有效、准确的临床护理措施，对以后的临床护理工作提供重要的依据，以达到更好的治疗效果。
【关键词】舌后坠；侧位拉舌插管法；护理
昏迷或延髓麻痹的患者一般由胃管内灌注食物、药物和水分，需长期留置胃管并每周更换，但此类患者经常伴有舌根后坠，坠向后方的舌根堵塞了口咽部通道，给插管增加了很大的难度，按常规的昏迷患者插胃管法常常难以奏效。
为了提高插管成功率，减轻患者痛苦，我们探索应用侧位拉舌插胃管法，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组16例，男10例，女6例，年龄22～73岁。
均为昏迷伴舌后坠患者，其中脑出血10例，蛛网膜下腔出血6例。
2 方法
插管前准备同常规法，另备拉舌钳、开口器、手电筒，选用透明硅塑胃管。
让患者仰卧，术者左手持胃管后端，右手持胃管前端，从一侧鼻孔插入约12～14cm(口咽部)感到有阻力时，助手用拉舌钳将患者舌头拉出。
术者即可顺利将胃管插入45～55cm，证实在胃内后固定胃管，根据需要注入食物、药物等。
若患者牙关紧闭，可先用开口器助其开口，再用拉舌钳将舌头拉出。
本法应用16例均一次插管成功，成功率为100％，其中多数是在使用昏迷患者常规插管法5次以上均失败的情况下改用侧位拉舌法而一次获得成功。
判定胃管在胃内的方法:用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物；用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声；将胃管插入水中无气泡溢出。
3 讨论
昏迷、延髓麻痹时由于支配舌、咽部的神经受到麻痹，常发生舌根后坠现象。
当患者仰卧时，由于重力作用，舌根后坠更加严重，后坠的舌根堵住了口咽部通道，常使胃管很难插入，有时反复插管多达10次以上均不成功。
昏迷患者常规的“先仰头后托头”插管法虽可增加咽喉部通道弧度，对无舌后坠的昏迷患者有效，但对舌后坠患者却不能奏效，因为弧度增加并不能解除口咽部受堵。
相反，患者头后仰时舌后坠更加明显，胃管更难插入。
当患者侧卧位时，舌向后坠的重力作用减小，舌后坠减轻，同时由于拉舌钳的作用，舌根完全拉出，口咽部通道不仅不再受堵，而且比正常情况下还要增大，所以胃管插入非常顺利，成功率达100％。
侧位拉舌插管法大大增加了舌后坠患者插胃管的成功率，既节省了材料，又减轻了护士工作量，患者也能及时从胃管内摄取所需的营养、药物和水分，同时也避免了常规法反复插管所导致的呛咳、误吸、黏膜损伤等并发症，减轻了患者的痛苦。
对脑出血急性期、蛛网膜下腔出血伴颈项强直、气管切开等头颅活动受限的患者，将患者头部先后仰再托起以增加咽喉部通道弧度的做法是不妥当的，会造成病情加重或气管套管脱出，而侧位拉舌法却能避免以上情况发生。
透明硅塑胃管头端较硬，便于顺利插入，管壁较柔软，减少了对患者的刺激，末端连接一小塞子，灌注后只需将小塞子塞住末端开口，不必反折末端并包裹纱布，节约了卫生资源。
胃管前端侧孔较大，便于灌注食物和抽吸胃内容物。
因胃管是透明的，便于观察灌注食物后胃管是否冲净，避免食物积存管腔变质，造成胃肠炎或堵塞管腔，临床使用此胃管有一定优点。
操作时动作应轻稳、快捷，当舌头拉出时应迅速将胃管插入，以缩短拉舌时间，同时，舌头不可被夹得太紧，以恰好能拉出为宜，拉舌过久过紧易导致舌尖破损出血。
胃管插完后应仔细检查舌尖上下两面有无破损，若有破损应予创面处理并加强口腔护理。
本法应用16例，无一例出现破损失血的现象。
4 插管后胃管的护理
4.1 固定胃管：①固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。
②保持胃管的通顺，防止打折。
搬动或翻动患者时应防止胃管脱出或打折。
4.2 保证胃管的通畅：①定时冲洗，每4小时1次。
冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用3～5ml生理盐水冲洗胃管。
冲洗时注意用力不可过猛。
若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。
冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。
若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。
②根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时1次。
抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。
4.3 观察并记录
4.3.1 观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。
若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。
若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。
胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。
4.3.2 准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。
避免引起水电解质紊乱。
4.4 胃管护理：①每日用棉棒沾水清洁鼻腔。
②更換胶带時，须将脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。
③鼻胃管外露部位须妥当安置，以免牽扯滑脫。
④每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。
⑤每日以棉签清洁口腔;意识清楚合作的可以牙刷清洁。
鼓励患者刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。
生活不能自理的患者或昏迷的患者给予口腔护理。
⑥意识不清或躁动不合作者，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。
4.5 鼻饲的护理：①鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留之症状后再行鼻饲。
②鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况合理分配，制定
间隔时间。
鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。
持续鼻饲应均匀灌入。
③鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。
持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同，过热易烫伤胃壁黏膜，过凉易引起消化不良、腹泻。
及时清理口、鼻腔分泌物。
④鼻饲开始时量易少，待患者适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。
4.6 术后冲洗胃管：①食道术后冲洗胃管：用10ml注射器抽3～5ml生理盐水缓慢冲洗。
若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通畅。
若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。
②胃大部或全胃切除术后冲洗胃管：用5ml注射器抽1～2ml生理盐水，先回抽若有胃液抽出，再缓力冲洗胃管。
冲洗后应将冲入生理盐水抽出。
若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。
③结肠、直肠术后冲洗胃管：用5～10ml注射器抽5ml左右生理盐水缓力冲洗。
若冲洗不畅，可适当调整胃管位置。
④幽门梗阻患者术后胃管冲洗：需洗胃患者应遵医嘱定时给予3%盐水200ml/次打入胃管，夹闭胃管半小时后用负压吸引将胃内容物吸出。
冲洗时若遇阻力，可稍用力冲，切记不可暴力冲洗。
若胃管堵塞应及时通知医生更换胃管。
4.7 鼻饲误吸问题：颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸的危险，咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置，增加误吸可能性，鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下，胃排空延迟均可导致发生误吸。
误吸性肺炎发生率为10%～77%。
护士应掌握预防对策，首先每次鼻饲前均需验证胃管位置正确，吸尽气管内痰液防吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起返流。
患者体位也是预防误吸的关键，鼻饲时应取半坐卧位，借重力作用可防止返流、误吸。
注入食物前应将胃内残留液抽出，注意观察胃内容物残留情况，如鼻饲前抽出100ml，应适当延长间隔时间。
鼻饲后30min内不可翻身，严密观察，若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸尽早处理，以防意外发生。