四、治疗原则（3分)
Diagnosis
• 提取病史及辅检中提供的线索 • 疾病的基本特征：Murphy（+），辅助检查B超示，胆囊 内可见多个小强回声光团，后方有声影
诊断
(-)诊断 1.胆囊结石（2分) 2.胆囊炎（2分)
诊断依据 Diagnosis basis
(二)诊断依据
• (1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。(2分) • (2)间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。右
诊断依据 Diagnosis basis
• 一定要用病史及辅检中给的资料
• 按诊断的顺序对应列出
• 一些具体疾病特征就是诊断的重要依据
病案分析 Case analysis
诊断依据 Diagnosis basis
答题公式： 1：病史 2：临床表现：（1）症状 （2）体征 3：辅助检查
病案分析 Case analysis
• 辅助检查：Hb l20g/L，WBC 4.7×10 9/L。B超示，胆
囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后 方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小 形态正常。
病案分析 Case analysis
问题（总分20分) 一、诊断及诊断依据：（8分) 二、鉴别诊断（5分) 三、进一步检查（4分)
症状
上腹触诊稍感不适,Murhy征(+)(2分)
体征
• (3)腹部B超所见(1分)
辅助检查
鉴别诊断 antidiastole 要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种 如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种 按相同系统疾病鉴别，按相同症状疾病鉴别
鉴别诊断（5分)
（1)胆总管结石（2分)
紧张，有明显压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界
缩小，腹透示膈下有少量游离气体。
病案分析 Case analysis
寻找线索 Look for clues
• 患者，女性，50岁，溃疡病史10余年，近日来胃痛明显。
今日中午饱餐后突感右上腹剧痛，数分钟后蔓延至全腹，
病史 症状
呕吐两次，为胃内容物。查体:T37.8oC，P100次/分，
（2)胰腺炎
（2分)
（3)
胃十二指肠炎症或溃疡（1分)
进一步检查 Further examination
进一步检查的项目 • 应重点突出，具有针对性 • 可进一步证明诊断 • 可全面深入的了解疾病的程度 • 对诊断并发症有帮助 • 明显异常的指标、处于危急值的指标应进行复查 • 入院的常规检查项目（如三常规）
(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查腹膜刺激
症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度
(3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝
浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体， 移动性浊音阳性是腹腔积液的体症 (4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断
• 如何分析急腹症的病案分析题？ • How to analyze medical analysis cases
• 重点写治疗原则（Therapeutic principle） • 也要有主次 • 注意不要忘记支持治疗 • 诊断明确后，疾病的治疗或治疗原则是确定的 • 上消化道穿孔，急性腹膜炎--急诊剖腹探查术
Let's try again
病案分析 Case analysis
• 患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继 而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗
how should we analysis?
how should we analysis?
• 首先因此临床资料的收集开始，注意疾病的特征分析

（一）病史 （二）体格检查

（三）辅助检查
（一）病史
1.现病史
2.月经史
3.既往史
腹痛
1诱因 2部位 3缓急 4性质 5腹痛的程度
诱因 incentive
破裂或空腔脏器穿孔
急性胰腺炎的上腹痛同时伴左肩痛或肋缘至肩背部疼痛 胆囊炎、胆囊结石出现右上腹或剑突下疼痛，同时可有 右肩或右肩胛下角疼痛 十二指肠后壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛

肾绞痛伴下腹或腹股沟放射痛或会阴放射痛
缓急 degree of urgency
腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变 腹痛突然出现，迅速恶化，多见于实质性脏器破裂， 空腔性脏器穿孔，空腔性脏器急性梗阻、脏器扭转等
性质 properties
• 持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变 • 阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变 • 持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存
程度 Abdominal pain degree
一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻 空腔性脏器的痉挛、梗阻、崁顿、扭转或缺血、化 学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受
• 典型与不典型
肠梗阻---腹痛、呕吐，患者未出现便秘、腹胀，X线见气液平面
阑尾炎---右下腹痛3天，麦氏点压痛、反跳痛，rovsing（+）
• 别怀疑出题者的智慧
在当地医院诊断“急性阑尾炎”，保守治疗5天后寒战、发热、黄疸 B超诊断为“胆囊炎、胆结石”，查淀粉酶升高（或寒战、发热、黄 疸、血压下降） 在当地医院诊断“急性肠梗阻”，无手术史，体检发现腹壁包块
病案分析 Case analysis
Diagnosis and treatment of acute abdomin
急腹症的诊断及治疗
南京医科大学附属江宁医院普外科 曹勇
NO2.Department of General Surgery, Affiliated JiangNing hospital of Nanjing Medical university canyon E-mail cy200508@
Diagnosis
• 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的典型 疾病并不多，很容易判断出来，特别是普外科病种更少， 立刻可断定是什么疾病
诊断
Diagnosis
典型疾病的基本特征必须要掌握 • 转移性右下腹痛--急性阑尾炎 • Murphy（+）--急性胆囊炎 • 膈下游离气体--空腔脏器穿孔 • 腹部多发气液平面--肠梗阻 • 血、尿淀粉酶升高--胰腺炎（3倍以上） • 板状腹、压痛、反跳痛--急性腹膜炎
诊断依据 Diagnosis basis
1：溃疡病史10余年 2：饱餐后腹痛伴呕吐胃内容物 3：被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，有明显压痛、 反跳痛，（腹膜炎体征）移动性浊音（+），肝浊音界 缩小。(提示有空腔脏器穿孔） 4：腹透示膈下有少量游离气体。(提示有空腔脏器穿孔）Biblioteka 治疗 Therapeutic
诊断
Diagnosis
• 一定要写全，要主次有序 如肠梗阻的病历诊断要写： 1)肠梗阻（是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？ 是完全性还是不完全性的？是什么部位？是什么原因？） 2)急性腹膜炎？ 3)电解质紊乱？
诊断
Diagnosis
基本的检验值必须掌握 • 血钾低--低钾血症？ • 血钠低--脱水？ • 血压低，心率快--失血性休克？
如何理解医患之间的诊疗的过程？
How to understand the process of diagnosis and treatment ?
一般诊疗过程 The general process of diagnosis and treatment 临床资料的采集 分析资料，去伪存真 临床思辨，确立诊断 制定治疗方案，实施治疗方案 观察疗效，总结经验和教训，寻找最佳证据，反
炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有
时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、 发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消 瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。 • 平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核 史、无药物过敏史。
病案分析 Case analysis
伴随症状 Adjoint symptoms
腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓 性阑尾炎、胆囊炎等
重症感染者可有寒战、高热，如重症胆管炎
出血者（腹腔、上消化道等）可出现贫血、休克 梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病 有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，应想到泌 尿系疾病
月经史 Menstrual history
诊断
病案分析 Case analysis
寻找线索 Look for clues
患者，女性，50岁，溃疡病史10余年，近日来胃痛明显。 今日中午饱餐后突感右上腹剧痛，数分钟后蔓延至全腹，呕 吐两次，为胃内容物。查体:T37.8oC，P100次/分，R26次
/分，BP105/70mmHg，被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌
应用于临床
• What is Acute Abdomen？
急腹症(Acute Abdomen)是一类以急性腹痛为突出表
现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病
特点 发病急 进展快 变化多 病情重 危害大，易死亡
腹痛原因多样，
我们应该如何分析？
Causes of Abdominal pain is diversity,
of acute abdominal pain?
病案分析 Case analysis
患者，女性，50岁，溃疡病史10余年，近日来胃痛明显。今 日中午饱餐后突感右上腹剧痛，数分钟后蔓延至全腹，呕吐 两次，为胃内容物。查体:T37.8oC，P100次/分，R26次/
分，BP105/70mmHg，被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌
• 查体：T 36.4℃，P 78次／分，R 24次／分，BP l20／