附表2：包虫病病人个案调查表
一、一般情况
1、姓名
2、性别①男②女
3、出生年月
4、地址县乡村
5、电话
6、民族①汉②回③满④蒙⑤其他
7、职业①农(牧)民②学龄前儿童③屠宰及从事皮毛加工贩运人员④医生⑤
学生⑥教师⑦商人⑧其他
8、文化程度①文盲②学龄前③小学④初中⑤高中（中专）⑥大学及以上
二、生产生活方式
9、饮用水源：
①自来水②深井、机井水③江水、河水、湖水④窖水⑤泉水⑥沟水、渠水⑦水库水⑧坝水⑨其他
10 、生产用牲畜粪的方式：
①用无害化处理后用②未经处理使用③不用
11、生产活动类型：
①务农兼养畜②务农③畜牧业④毛皮商贩⑤其他
三、行为
12 、养犬及与犬接触情况：
12.1 养犬情况①自家现养②邻居家养③以前养过④从未养过（如
果选4，转到第13题）
12.2 养犬的数量①一个②两个及以上
12.3 养犬的连续性①间断的②未间断
12.4 犬的饲养方式①一直栓养②有时栓养③放养
12.5 犬是否进屋①经常②偶尔③从不
12.6 是否和犬戏耍(如：抚摸等) ①经常②偶尔③从不
13 、其他相关行为：
13.1用屠宰家畜或野生小动物的脏器喂狗：①经常②偶尔③从不
13.2 自家没有进行任何隔离措施的屠宰家畜：①经常②偶尔③从不
13.3 你接触过狐皮、狗皮吗？（剥过、买过、卖过、猎国）：
①经常②偶尔③从不
13.3 你家烧炕用牛羊粪吗？①是②否
13.4 烧完炕后洗手吗？①经常②偶尔③从不
13.5 放牧时有犬跟着：①经常②偶尔③从不
四、个人卫生及饮食习惯：
14 、饭前便后洗手：①经常②偶尔③从不
15 、喝生水：①经常②偶尔③从不
16、生吃蔬菜：①经常②偶尔③从不
18 、生吃或吃未完全煮熟的牛羊狗等动物肉：①经常②偶尔③从不
19 、用切过生肉的没洗的刀或案板切熟食物：①经常②偶尔③从不
五、体征及症状
20、主要症状及体征
①上腹部疼痛年②肝区疼痛年③剑突下疼痛年
④腹部包块年⑤腹胀年⑥无症状⑦其他
21、重要既往史：①严重肝病②严重肾病③结核病④其他
六、B超检查
22﹑病灶部位①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤腹腔⑥盆腔
23、病灶性质①囊性无回声区，囊壁欠清②囊性无回声区，囊壁清晰可见③蜂窝状囊性无回声区④车轮状囊性无回声区⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离⑥囊内容物出现退变，呈“脑回”征⑦囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影⑧增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清⑨增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清
24、病灶数量①1个②2个③3 ④3个以上
25、最大病灶大小 cm
26、处方①ABZ片剂 400mg Bid×3月②ABZ乳剂 25ml Bid×3月③建议
手术④观察
七、血清学结果
27﹑ ELISA ①阳性（滴度：）②阴性
28﹑ rEm18-ELISA ①阳性（滴度：）②阴性。