注：①特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和 额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
②支付比例：特定门诊基本医疗费按75％（按月领取养老金的参保人按80％）核付。 ③参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较 并在原标准的基础上增加1500元/年。 13.患有特定门诊病种范围内疾病时，如何申报特定门诊？ ①参保人患有一类特定门诊疾病时，由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，主诊医生填写《东莞市社 险一类特定门诊申请表》，协助提供近期的门诊病历及相关检查结果报告复印件，指定门诊就医点领导核准、盖章 社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构核定备案。参保人到定点社区卫生服务中心病情 供以下材料： ●《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》； ●近期（3个月以内）的门诊病历； ●疾病确诊检查结果报告复印件； ●身份证双面及社保卡背面复印件。 定点社区卫生服务中心确认批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。 ②参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，提交下列资料到社会保险经办机构 续： ●《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》：参保人在市内定点门诊就诊时向医院提出申请，领取由主 《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，经科主任核定签名，并由医保小组批准、盖章。 ●近期（1-3个月以内）的门诊病历及疾病检查报告复印件；肾、心脏、骨髓等的移置术后的患者须提供手术 诊病历资料。 ●身份证双面及社会保险卡背面复印件。 社会保险经办机构审核批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。 14.申报特定门诊时，如何选择就诊医药机构？ ①申报一类特定门诊的参保人，须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就 时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。 ②患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病的，可选定两家定点医疗机构及一家定点零售 门诊选定医疗机构。 ③已申请异地就医的人员申报特定门诊时，所选医疗机构应与异地就医选定的医疗机构一致。 ④特定门诊选定医疗机构经批准后年度内不予变更。确需办理的，须在下年度续审时办理。 15.经批复确认为特定门诊后，如何享受特定门诊待遇？ （1）经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定 机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方（处方上加盖“特定门诊”章），就诊后在收费处办 费报销手续。 因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。在已门诊联网的市内特定 机构就诊购药后，可直接办理结算及医疗费报销手续；在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的特定门诊医疗 垫付后，凭特定门诊批复意见、医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、 及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇（街）定点社区卫生服务中心报销符合规定的特
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疗费。 （2）经社保部门核准后，二类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到选定特定门诊
购药。 在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可在现场直接办理结算及医疗费报销手续；在未门诊
（5）《东莞市社会保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法》（东社保〔2008〕62号） 3.社会基本医疗保险年度与自然年度是否一致？
社会基本医疗保险以自然年度为参保年度，计算缴费年限及有关待遇，即以当年1月1日至12月31日为一个参保年度 年度为政策过渡期。
4.哪些人应参加社会基本医疗保险？ 我市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民都可以按规定参加社会基本医疗保险。
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连续参保缴 费时间
住院及特定门诊统筹基金最 高支付限额
住院基本医疗费支付比例
特定门诊基 费支付比例
不足2个月
满2个月不 足6个月
满6个月不 足1年
满1年以上 不足2年
满2年以上
0元 5000元 10000元 50000元 100000元
0
0
1、报销5万元以下的： 在职95% 退休100%
二、待遇标准 10.参加社会基本医疗保险可以享受什么待遇？ 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。 （1）住院及特定门诊基本医疗待遇标准：参保人因疾病住院、患特定门诊病种范围内疾病并经批复为特定门 享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，具体如下：
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三、特定门诊申报及待遇申领有关规定 12.哪些疾病可以申报特定门诊？各病种限额各是多少？ 特定门诊病种分为两大类，具体病种目录及限额标准见下表，参保人患有下表中疾病可以提出特定门诊申请：
分类 一
东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准
病种名称
基本医疗费限额标准
慢性化脓性骨髓炎
高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器
指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞） 4000元/年
慢性肾小球肾炎
冠心病（缺血性心肌病型）
冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）
心脏瓣膜替换术后
各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）
类风湿性关节炎
类
帕金森病 系统性红斑狼疮
糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥
11.1MMOL/L）
2.0%
8元/月
2
城乡居民
住院 门诊
120元/年 45元/9个月
11 45元
6.各类人员怎么办理参保缴费手续？ （1）职工：由用人单位统一申报，到当地社保部门办理参保缴费手续，职工个人缴费部分由用人单位从其工 缴。 （2）城乡居民：以村（居）委会为单位统一到当地社保部门办理参保缴费手续。 （3）灵活就业人员：以个人身份自行到当地社保部门办理参保缴费手续。 （4）领取失业金人员：从领取失业金当月起，由失业保险基金代缴全部医疗保险费。 （5）按月领取养老金人员：符合按月领取职工基本养老金条件的人员，在办理退休手续的同时，可由单位或 后医保费缴费手续，并根据实际情况选择住院医保费一次性缴纳，门诊医保费按月缴纳或住院及门诊医保费均按月 （6）一次性缴纳住院医保费的本市户籍参保人，可选择由村（居）委员会办理门诊参保缴费手续，或以个人 缴费手续。 7.应参保而未参保的人员，以后还可以参保吗？ 从社会基本医疗保险实施之日起，应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理 时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定缴纳滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月 计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。 8.参保人身份变更应如何接续参保关系？ 参保人因工作变更等因素造成参保身份变化的，新参保单位或个人应在停保后2个月内接续参保关系，停保超过3个 月）以上再续保的视作重新参保。 9.原住院基本医疗保险参保人和农（居）民基本医疗保险参保人怎么过渡？ 原住院基本医疗保险参保人和农（居）民基本医疗保险参保人在2008年7月1日前参加社会基本医疗保险并完成住院 按连续参保享受相应的基本医疗保险待遇；2008年7月1日后办理参保的，从参保缴费第三个月起享受基本医疗保险 分在2008年10月1日前完成参保并足额缴费,可从2008年10月1日起享受门诊医疗待遇;2008年10月1日后办理参保的 第三个月起享受门诊医疗待遇。
（1）关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知（东府〔2008〕51号） （2）关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知（东社保〔2008〕33号） （3）关于按月领取养老金或失业金人员参加社会基本医疗保险有关问题的通知（东社保〔2008〕34号） （4）关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知（东社保〔2008〕56号）
5.参加社会基本医疗保险要按什么标准缴费？ 以上年度全市职工月平均工资的3％按月缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴比例如下：
参保人类别
待遇形式
单位缴费
缴费费率
个人缴费
财政补贴
职工
住院 门诊
2.0% 0.3%
0.5%

0.2%
灵活就业人员
住院 门诊
2.0% 0.8%
0.2%
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城乡居民
住院 门诊
1.0% 0.5%
1.0% 0.5%
其中2008年7月1日至2009年6月30日按固定标准缴费，门诊部分从2008年10月1日起缴费：
缴费标准
参保人类别
待遇形式
单位缴费
个人缴费
财
职工
住院
2.0%
门诊
3元/月
5元/月
2
灵活就业人员
住院 门诊
2、报销超过5万元以上10万 元以下的部分：
在职75% 退休80%
在职75% 退休80%
（2）门诊基本医疗待遇标准：参保人在指定门诊就医点门诊就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。 诊基本医疗费用统筹基金按60%核付，不设限额。
11.如果年度内因为身份变化等变更参保形式，待遇标准怎么计算？ 参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限 人发生医疗费用当时参保形式计算。
16.如果自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构就医购药，能不能报销？ 自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构（即指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心）就医购药的费 不予支付。