教学查房：宫颈癌患者的护理
时间：2015年7月14日
地点：二组
主持人：周老师
主查人：禹
指导老师：刘老师
参与人员：
简要病史:
现病史：李兴珍，女，49岁
患者平时月经周期规则，量中等，颜色正常，无血块痛经，5-6/28-30.因“阴道不规则出血伴腹部胀痛”，于2015年2月23日至重庆益民医院行CT检查，考虑宫颈癌。
B超结果提示宫内膜增厚，宫颈肥大。
于2015-02-26转入我科治疗，予盐酸羟考酮缓释片止痛治疗。
MRI检查，考虑宫颈癌。
CT检查提示：胸腰椎退变。
排除放化疗禁忌后，于2015-03-05采用放疗+顺铂化疗。
放化疗结束后症状明显缓解，期间II度肠胃不适，I度直肠反应，III度骨髓抑制。
2015-06-08再入院，CT提示：胸腰椎转移瘤可能； MRI提示：双侧腹股沟多发淋巴结显示。
结合检查结果和排除化疗禁忌后，2015-06-17行紫杉醇+顺铂，同配止吐、护胃、补液等处理。
期间II度骨髓抑制，对症予以吉赛欣升白治疗。
患者要求出院。
2015-07-08，患者再入院，以“诊断为宫颈癌II B期放化疗后”收住我科，现行紫杉醇+顺铂方案。
既往史：无高血压糖尿病病史，无心脏、脑血管疾病病史，无肝炎、结核病史，无手术、输血,无食物、物过敏史。
个人史：无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；无吸烟、吸毒、饮酒史。
婚育史：20岁结婚，夫妻关系和睦。
2-0-2-2（足月产2次，无早产，流产2次，现存子女2人）；无宫颈癌家族遗传史。
护理查体：
T 36.5 P72次/分 R 18次分 BP 112/72mmHg
身高158cm 体重60Kg 体表面积：1.5789㎡ NRS：0分
神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均无肿大,颈软，四肢活动自如，双下肢水肿（-）,无头晕，眼花，视物正常主诉，全身皮肤颜色正常。
护理诊断：
1.睡眠形态紊乱：与夜间起床解小便和长期卧床治疗有关
2.活动无耐力：与腹胀、长期卧床有关
3.知识缺乏：与不了解疾病知识有关
4.自我形象紊乱：与化疗后脱发有关
5.焦虑：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果和预后有关
6.潜在并发症：感染，深静脉血栓
护理措施：
1.睡眠形态紊乱：与夜间起床解小便和长期卧床治疗有关
（1）为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠：夜间操作轻快，减少噪音；尽量减少夜间该病室的操作
（2）指导病人白天少睡，多做些安全的活动，以便夜间入睡
（3）保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。
（4）指导病人喝水时间改变，上午与中午饮水，傍晚及夜间少饮水
2.活动无耐力：与腹胀、长期卧床有关
（1）指导病人安全活动，防止跌倒、坠床
（2）建立良好排便习惯：时间，姿势，饮食
（3）指导病人化疗期间清淡营养，少食多餐，减少恶心感
3.知识缺乏：与不了解疾病知识有关
（1）向病人及家属宣教疾病相关知识：疾病的诱因、高危因素、临床表现、诊断及治疗等
4.自我形象紊乱：与化疗后脱发有关
（1）指导其外出佩戴假发
（2）告诉病人化疗药物停用后，头发会长出
（3）心理疏导
5.焦虑：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果和预后有关
（1）关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释宫颈癌的分期和分型、可能出现的症状与体征，使病人能正确认识疾病的发展过程。
（2）介绍辅助检查的目的，使病人消除对检查的反感，积极配合各项辅助检查、治疗。
（3）在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。
（4）请病区其他宫颈癌手术恢复期病人，讲解自己的经历和经验，帮助病人增强战胜疾病的信心和勇气。
6.潜在并发症：感染、深静脉血栓
（1）化疗期间，遵医嘱给予血常规检查（WBC:白细胞计数），必要时遵医嘱抗菌药物应用，无菌操作严格
（2）教会病人生活护理技能，防止感冒引起肺部感染
（3）指导病人安全活动，多下床走动
讨论：
1.化疗期间，指导病人多饮水勤排尿以保护肾功能，但是又影响了病人的休息，
怎么办？
2.病人长期入院治疗，长期卧床致身体不适，但无明显不适部位，如何提高病
人的舒适度？
3.宫颈癌患者阴道冲洗要点
宫颈癌相关知识
1.病因：多种因素综合引起，如早婚、、早育、多产、宫颈慢性炎症、有性乱史
者、与高危男子有性接触者、某些病毒感染（人乳头瘤病毒，HPV ）
2.分类：
（1）腺癌：
1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液
2）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而得名。
（2）鳞癌：以鳞状上皮细胞癌为主
3.分型：
（1）颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。
（2）外生型：又称增生型或菜花型。
由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。
（3）内生型：又称浸润型。
癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。
（4）溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。
4.辅助检查：
（1）子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法，是筛查的主要方法
（2）宫颈和宫颈管活检宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据
5.出院后定期检查：第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每2—3个月复查一次；出院后第二年，每3—6个月复查一次；出院后第3—5年，每半年复查一次；第6年，每年一次。
如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。
讨论要点补充：
1. 化疗期间，指导病人多饮水勤排尿以保护肾功能，但是又影响了病人的休息，怎么办？
（1）指导病人喝水时间的改变，上午与中午饮水，傍晚及夜间适量饮水（2）利尿药物（嘧啶类，甘露醇，呋塞米等）的输注时间的改变，适度提前到上午或中午。
（3）加强护患沟通，适时变更指导
2.病人长期入院治疗，长期卧床致身体不适，但无明显不适部位，如何提高病人的舒适度？
（1）保持床单位的整洁，增强患者的舒适感。
（2）尽量为病人创造良好的环境，如：干净的地面，有声音但不嘈杂的环境，全天热水供应
（3）指导病人在输液完毕之后，缓慢下床，安全的活动。
（4）加强病人与其同类疾病病友沟通交流，医护人员不干涉必要、有序的交流，增强其治病的信心与勇气。
（5）尽量发动患者的社会支持系统，获得家人的支持与理解
（6）加强护患沟通，学会倾听患者意见，安慰和疏导病人
3指导.宫颈癌患者自行阴道冲洗的要点
（1）遵医嘱给予患者碘伏溶液，灌肠袋
（2）教会患者配置冲洗液：400ml冷开水，适量碘伏溶液（通常10—30ml一次，两个瓶盖为10ml），混匀倒入灌肠袋。
（3）把灌肠袋悬挂在合适高度，取合适体位（通常蹲位），打开开关，调节流量，把管道头放入阴道，旋转头端，尽量扩大冲洗面积
（4）根据患者习惯，每天冲洗1-4次不等，至少2次；冲洗时间维持到出院后一年
（5）注意事项：无菌原则；流量不可过大，以免损伤阴道和宫颈
（6）指导病人时，医护人员耐心与专业并重。