此问卷包括世界卫生组织残疾评定方案 2.0（WHODAS 2.0）中由检
查 者 评 定 的 12项目版本。
注：供检查者使用的指南已用加粗及斜体字体标注（请勿 大声朗读该内容），同时供受试者应答的部分已用蓝色的 标准字体标注（请大声朗读该内容）。
（请大声朗读以下内容）
第一部分 首页
请于各访谈前完成 F1–F5 中所示内容 F1 受试者编码 F2 检查者编码 F3 评估次数 (第一次，第二次，等) F4 访谈日期
A1
性别（自行观察）
男
1
女
2
A2
请问您的年纪？
年
A3
请问您已在小学，中学或大学等各类学校共计学习多
少年？
年
A4
请问您目前的婚姻状况是？
(单选最适合的一项)
未婚
1
已婚
2
分居
3
离异
4
丧偶
5
同居
6
A5
请问您目前的工作状况是？
(单选最适合的一项)
有偿工作
1
自营企业，如公司或农
2
场
无偿工作，如志愿者或
3
慈善工作
第四部分 核心问题
对受试者出示提示卡2
在最近的30天内，您在进行以下活动时有
无
困难吗？
S1 长时间站立（如30分钟）?
1
S2 承担家庭责任？
1
轻微
2 2
S3 学习一项新任务， 比如学习去 一个新地方?
1
2
S4 您在像他人一样参与社区活动（例
1
2
如庆祝节日，宗教活动或其他）
时，有多大困难?
S5 健康问题对您情绪的影响有多严重?
a由电脑辅助的访谈或数据录入，可以使用该访谈工具的计算机版本(iShell)。 b受检者的亲属，朋友或监护人。 c 与更为详尽的36项目版本相比，12项目的版本解释了81%的不一致。
更多关于以上各版本的详细信息，请参照健康与残疾评定（Measuring Health and Disability）手册— —即世界卫生组织残疾评定方案2.0（WHODAS 2.0）手册 （世界卫生组织 2010)
确定受试者在整个访谈过程中始终能够看到提示卡1及提示卡2。
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WHODAS 2.0
世界卫生组织
（WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0 （DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
此访谈工具的各语种翻译工作须经世界卫生组织许可, 与此同时翻译者须按照世界卫生组织翻译指 南进行准备工作，详细信息请参照附件手册。
更多信息，请访问 www.who.int/whodas 或联络
Dr T Bedirhan Üstün Classification, Terminology and Standards Health Statistics and Informatics World Health Organization (WHO) 1211 Geneva 27 Switzerland
12
Interview
第二部分 人口学和背景资料
本访谈由世界卫生组织开发，目的是更好地了解人们在日常工作生活中因健康问题而存 在的困难。我们将对您在访谈中提供的信息进行保密，并且只用作研究目的。本访谈需 要5到10分钟来完成。 若受试者来自一般人群（非临床人群）， 请朗读一下内容: 即使您身体健康，没有任何困难，我仍然需要询问您以下全部问题，完成这项调查。 下面，我将从一些背景问题开始：
学生
4
照料家庭（家庭主妇等）
5
退休
6
无业（由于健康原
7
因）
无业（由于其他原
8
因）
其他 （请注明）
9
更多问题请参见下页……源自Page 3 of 5 (12-item, interviewer-administered)
WHODAS 2.0
世界卫生组织 （WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0 （DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
第三部分 引言
12
Interview
对受试者说： 此访谈是关于您日常生活中由于健康状况所遭遇的各种困难。
出示提示卡1同时说： 健康状况是指短期存在或是长久持续的疾病或其他健康问题；损伤；精 神或情绪问题；以及酒精（酒瘾）及药物（药瘾或毒瘾）问题。（以及 饮酒和吸毒的问题）
请您在回答我的全部问题时，对以上全部健康状况进行考虑，同时当我 问到您在进行一项活动时所遇到的困难时，请您考虑：
在使用此访谈工具前，检查者必须经过如何使用健康与残疾评定（Measuring Health and Disability）手册的培训——即残疾评定方案2.0（WHODAS 2.0）手册 （世界卫生组织 2010)，包括 访谈指南及其他培训资料。
该访谈工具包括以下版本：
• 36项目版本, 由 检查 者 评 定 a • 36项目版本, 由受 检 者 自评 • 36项目版本, 由 代 理人 评 定 b • 12项目版本, 由检 查 者 评定 c • 12项目版本, 由受 检 者 自评 • 12项目版本, 由 代 理人 评 定 • 12+24项目版本, 由检 查 者 评定
指着提示卡1:
• 吃力 • 不适或痛苦 • 速度减慢 • 改变您从事这种活动的方式
对受试者说： 针对每一个问题，当您作答时，请回顾最近30天的情况，在这段时间 内，通常状况下，您进行每一项活动时的困难程度。
出示提示卡2同时说： 请您回答问题时参照这个等级标准
大声朗读等级标准： 无，轻微，中等，严重，极度严重或无法执行
WHODAS 2.0
世界卫生组织（WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0（DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
12项目版本, 由检查者评定
简介
此访谈工具由世界卫生组织(WHO)CTS小组（Classification, Terminology and Standards team）开 发，以世界卫生组织(WHO)/ 美国国立卫生研究院(NIH)关于残疾评定与分类的合作项目为框架。
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
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1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
H1 总的来说，在过去的30天中，这些困难出现了多少 天?
H2 在过去的30天中，由于健康状况所致，您有多少天完 全不能进行日常活动或工作?
请记录天数 _____ 请记录天数 _____
极度严重 或无法执
行 5
5
5 5 5 5 5
H3 除去完全不能进行日常活动或工作的天数，在过去的30 天中，由于健康状况所致，您有多少天不得不降低或减 少日常活动或工作（强度，内容等）?
访谈到此结束，感谢您的参与。
请记录天数 _____
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WHODAS 2.0
世界卫生组织 （WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0 （DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
提示卡 2
1
2
无
轻微
3 中等
4 严重
5
极度严重 或
无法执行
健康状况:
• 疾病或其他健康问题 • 损伤 • 精神或情绪问题 • 饮酒问题 • 吸毒问题
从事一项活动有困难指的是：
• 吃力 • 不适或痛苦 • 速度减慢 • 改变从事这种活动的方式
请只对最近30天内的情况进行回顾
提示卡 1
WHODAS 2.0
世界卫生组织
（WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0 （DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
1
2
中度 3 3 3 3
3
12
Interview
严重 极度严重或 无法执行
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
在最近的30天内，您在进行以下活动时 困难吗？
无 轻微 中度
严
重
S6 集中注意力做事情超过10分钟?
S7 长距离行走（如一公里或相似距 离）?
S8 洗澡? S9 穿衣服? S10 与陌生人相处? S11 维持一段友情? S12 您的日常工作?
联系电话: + 41 22 791 3609 电子邮箱: ustunb@who.int
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世界卫生组织 （WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0 （DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
F5 接受访谈时生活状况 （单选）
更多问题请参见下页……
____ 年
____ 月
____ 日
在所处社区独立生活
1
受他人照料
2
住院治疗
3
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