鉴别诊断
• 肥厚梗阻型心肌病 • 先天性主动脉瓣上狭窄 • 先天性主动脉瓣下狭窄
治疗
• 目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 • 措施 内科治疗 • 无症状定期复查 • 预防感染性心内膜炎、风湿热 • 频发房早应予抗心律失常药物预防房颤 • 心房颤动尽可能复律 • 心绞痛：小量应用硝酸酯类
• 心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和β 受体阻滞剂
经皮球囊主动脉瓣成形术
• 应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危 患者。 适应证： • 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 • 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高 手术危险性，可作为过渡治疗措施 • 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 • 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者
ACC成年人主动脉瓣狭窄 行主动脉瓣球囊成形术的建议
主动脉瓣钙化
病理生理
• 正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2 • 瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著 • ＞1.0cm2：轻度狭窄 • 0.75cm2~1.0cm2：中度狭窄 • ≤0.75cm2：重度狭窄 • 主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚
病理生理
• AS → LVH（向心性）→左心室顺应性降低→舒张末期压↑→ 左心房增厚→室壁应力↑心肌缺血纤维化→左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因： • 舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠状动脉 • 冠状动脉灌注压降低 • 左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长
临床体征
• 心音:S1正常，主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减 弱或消失， S2逆分裂，可闻及明显的S4 • 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型，主要向颈部，也可以向 胸骨左下缘传导，伴震颤 • 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传 导到心尖部，呈乐音 • 其他:收缩压和脉压均下降，细迟脉 • LV扩大，心界向左下移位
Ⅱa 对 室性心动过速 Ⅱb 瓣 Ⅲ
外科治疗
• 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。 • 重度狭窄（瓣口面积<0.75cm2或平均跨瓣压差>50mmHg） 伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。 • 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左 心室功能不全，也应考虑手术。 • 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患 者。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
辅助检查
Ｘ线检查 • 心影正常或左室增大，左房可轻度增大 • 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 • 晚期有肺淤血征象
Ｘ线检查
主狭， 左室增 大，主 动脉狭 后扩张
Ｘ线检查
超声心动图
心电图
左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常
心导管检查
• 当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查。
主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的建议
1、出现症状的重度AS患者。 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者 。 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外 的中度AS患者。 5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全 运动的异常反应（如低血压） Ⅱa Ⅱb 显著或过分的左室肥厚（≥15mm） 膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb 6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 科手术
并发症
• 心律失常 • 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 • 心脏性猝死 • 感染性心内膜炎：不常见 • 体循环栓塞：少见 • 心力衰竭 • 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜 置换术后出血停止。
诊断
• 典型杂音+超声心动图
病因诊断
• 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 • 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 • 单纯主动脉瓣狭窄＞65岁：退行性老年钙化性病变 • 单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见
• 对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者 Ⅱa • 是一种外科手术的过渡。 • 减轻患者严重的狭窄情况 Ⅱb • 需紧急非心脏外科手术者 Ⅱb • 替代AVR术 Ⅱb
经导管主动脉瓣置换术
• 建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙 化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命＞ 12个月，外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险＞50%或 存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素）。 • 对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分）且 解剖符合TAVR的患者，TAVR可作为外科手术之外的另一合理 的选择。
临床症状—“三联征”
• 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 • 心绞痛(60%)：运动诱发 • 心肌缺血 • 冠脉栓塞 • 晕厥(30%)：脑缺血引起
晕厥的机制
① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相 应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周 血管阻力↓ ④ 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心 排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）→心排血 量↓↓
主动脉瓣狭窄
病因和病理
• 风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 • 先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动 脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎 • 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主 动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）
先天性二叶瓣畸形