甲状旁腺手术麻醉
一、甲状旁腺的解剖特点
一般情况下，80%的甲状旁腺（parathyroideum）位于正常的较
为隐蔽的位置，上一对甲状旁腺位于甲状腺侧叶后缘中点以上至上
1/4与下3/4交界处；下一对位于甲状腺侧叶的下1/3段，均在甲状腺固有囊与筋膜鞘之间。

甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉。

甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。

主细胞分泌甲状旁腺素。

嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。

甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyrin，PTH），其生理作用是调节体内钙、磷代谢，与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素共同维持体内钙磷平衡。

二、甲状旁腺疾病的病理生理特点
甲状旁腺有以下的作用：①促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙增加。

②抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷减少。

③促进破骨细胞的脱钙作用，使Na3PO4自骨基质释放，提
高血钙和血磷的浓度。

④促使维生D的羟化作用，生成具有活性的1,25-二羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。

血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。

上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。

正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积衡定，维持在35～40。

甲旁亢时血钙常超过
12mg/dl，血磷多降至2～3mg/dl，血中碱性磷酸酶增高；尿中钙排出量显著增高，每24小时可超过20mg。

据此可以明确诊断。

原发性甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）是全身性内分泌疾病。

原发性甲状旁腺功能亢进者要积极手术治疗，而继发性甲状旁腺功能亢进的原因可以消除，亢进可消退，因此甲状旁腺不需要切除。

至于由长期肾功能不全所致继发性甲状旁腺功能亢进是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。

麻醉医师应重点了解甲状旁腺亢进症是否损害重要脏器的功能和导致内环境紊乱。

甲状旁腺功能亢进致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，PTH正常值为20～90ng/L。

钙离子动员进入血液循环，引起血钙升高（血钙正常值为2～
2.6mmol/L）。

同时，导致广泛骨质脱钙，骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物从尿排泄增多，形成尿结石，或肾钙盐沉着症，加以继发感染等因素，肾功能常严重损害。

此外，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增加，血磷降低。

如果肾功能完好，尿钙排泄量随之增加而使血钙下降，但持续增多的甲状旁腺激素引起的尿路结石可导致肾功能不全，甚至肾衰竭。

甲状旁腺功能亢进引起的消化系统疾病可导致水电解质紊乱和酸碱失衡。

高钙血症还可致心律失常，甚至心力衰竭等。

因此，应针对具体病情做好充分的麻醉前准备，并根据手术范围的大小选择合适的麻醉方法。

同时加强术中监测，防止并发症。

三、甲状旁腺手术特点
需要手术的甲状旁腺疾病主要是有甲状旁腺功能亢进和肿瘤，后
者也常合并有甲状旁腺功能亢进。

甲状旁腺腺瘤或增生切除术要仔细探查，紧靠甲状腺固有囊清理并完整保留固有囊外侧叶上下端附近的脂肪组织和疏松结缔组织，防止损伤喉返神经。

四、甲状旁腺手术的麻醉管理
（一）术前准备
首先是维持有效循环血容量和纠正电解质紊乱。

有慢性高钙血症的患者要评估肾功能、心脏功能和中枢神经系统有无异常。

当血清钙离子浓度超过15mg/dl（3.75mmol/L）时为高钙危象，需紧急处理。

因为血钙增高可能引起心律失常。

可通过扩充容量和利尿降低血清钙的浓度。

在治疗高钙血症时，术前还要注意低磷血症的矫正。

血清磷酸盐水平过低使心肌收缩力下降可导致心力衰竭，以及骨骼肌无力、溶血和血小板功能异常。

轻度低磷血症血磷（0.8～0.3mmol/L）可不作特殊处理，增加富含磷的食物即可。

对严重的低磷血症患者需要更为积极的治疗方法，即静脉输入帕米磷酸二钠或依替磷酸二钠，使血磷水平维持在1.0～1.3mmol/L。

通常每日的补磷量为33～100mmol
左右，并在补磷时应密切监测血磷浓度的变化，随时调整补磷量，以免出现髙磷血症或继发性软组织钙化。

对于甲状旁腺功能亢进伴有骨质疏松患者，在气管插管时头颈过度后可能发生椎体压缩，在搬运过程中也可能并发骨折。

（二）麻醉选择
全面了解高钙血症的临床表现对麻醉选择具有重要意义。

随着钙
水平的升高，引起认知功能缺陷从记忆丧失到神志不清，甚至昏迷。

其他的症状和体征包括便秘、胃酸过度分泌、溃疡症状、多尿及肾结石。

一般选用全身麻醉，也可根据患者全身状况进行颈丛神经阻滞麻醉。

（三）麻醉处理
麻醉和手术前应全面检查重要脏器的功能和确定肿瘤与周围组
织特别是气管的关系，正确判断和处理气管梗阻。

麻醉期间除常规全麻监测外，主要是维持电解质平衡，尤其是血钙的监测。

术前有心、肾功能不全及神经肌肉兴奋性改变者，术中肌松药的使用，应高度重视。

可选择阿曲库铵和（或）减少用药剂量。

（四）术后处理
术后并发症包括：喉返神经损伤、出血或一过性或完全性甲状旁腺功能减退。

单侧喉返神经损伤的典型表现是声音嘶哑，一般不需要治疗。

双侧喉返神经损伤很少见，可能导致窒息需要立即行气管插管。

成功的甲状旁腺切除术后血钙下降。

术前有明显代谢性骨骼疾病者在切除了甲状旁腺体后常会发生饥饿骨骼综合征（hungry bone syndrome）出现低钙血症，这是骨骼快速再矿物化的结果。

血清钙的最低点多发生在术后3～7天，临床上可反复出现口唇麻木和手足抽搐等低钙血症状。

所以，应密切监测血清钙、镁和磷的水平，直到平稳。

常规治疗是补充维生素D和钙剂，但效果有限。

对于已有代谢性骨骼疾病，需切除甲状旁腺的患者，近年来有学者提出术前1～2天
服用帕米磷酸（pamidronic acid）治疗，可明显改善术后低钙血症状，仅少部分患者需行补钙处理。