小儿神经源性肺水肿治疗中甘露醇致急性肾损伤临床分析【摘要】目的：探讨小儿神经源性肺水肿治疗过程中甘露醇致急性肾损伤发生情况。
方法：回顾性分析34例神经源性肺水肿病人应用甘露醇前后尿量、血肌酐（scr）、尿素氮（bun）、血钠（na+）、血钾（k+）、血浆渗透压计算值等，分析治疗前后各数值的变化，判别甘露醇相关性肾损伤发生情况。
结果存活31例，因中枢神经系统严重损伤在神经源性肺水肿控制后自动出院3例，无1例发生急性肾损伤。
结论：短时间用药，加强监测，维持内环境稳定，避免严重脱水造成血压下降可预防急性肾损伤发生。
【关键词】神经源性肺水肿；甘露醇；急性肾损伤
【中图分类号】r441【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)03-0177-01
神经源性肺水肿（neurologic pulmonary edema,npe）是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由中枢神经损伤而导致的急性肺水肿[1]。
近年由ev71感染引起的重症手足口病而导致npe屡有报道。
npe患者大多合并严重颅内高压，甘露醇（mt）作为降颅压药物在抢救npe时常被应用，但mt引起急性肾损伤（aki）也日渐增多。
为避免医源性损伤，我们回顾性分析了2009年我院34例重症手足口病并npe患儿脱水降颅压治疗过程，总结经验，报道如下：
1 资料与标准
1.1 临床资料：男20例，女14例，年龄最小为6个月，最大3
岁，治疗前均无基础疾病，无低血压。
所有病人在机械通气、激素+丙种球蛋白等综合救治基础上应用甘露醇+呋塞米。
治疗早期mt 1g/kg次，q4h，30分钟快速静脉推注，连用3~6次后先延时后减量，mt共用5~7天。
呋塞米1~2mg/kg次。
抢救中监测有创动脉压和中心静脉压，应用液体疗法和多巴胺+多巴酚丁胺等维持平均动脉压在65mmhg左右。
1.2 mt相关性aki诊断标准应用mt治疗过程中肾功能突然减退，血肌酐升高绝对值>25ummol/l；或血肌酐较前>50%；或尿量减少（<0.5ml/kgh，超过6小时）。
1.3 研究方法回顾34例病人应用mt前后尿量、血肌酐（scr）、尿素氮（bun）、血钠（na+）、血钾（k+）、血浆渗透压计算值等，分析治疗前后各数值的变化，判别mt相关性肾损伤的发生情况。
血浆渗透压计算值=2×〔血na+(mmol/l)+血k+ (mmol/l)〕+血糖(mmol/l)+血尿素氮(mmol/l)。
1.4 统计学处理应用spss 16.0软件进行统计分析，采用方差分析，数据用x±s表示，p<0.05有统计学意义。
2 结果
34例病人出院前肾功能均正常。
31例存活，3例在治疗后9天、11天、75天因严重脑损伤家长要求出院。
全部患儿在应用mt治疗前后肾功能相关检查数据见表：
3 讨论
近年mt引发急性肾损伤时有报道。
陈晓红等[2]对312例药物引起急性肾功能衰竭统计分析显示,引起急性肾功能衰竭多发生于用药后第1~5天，且第1位药物是mt。
mt的肾毒性机制现在仍不明，可能与如下因素有关:①肾小管上皮细胞肿胀,致肾小球滤过率(gfr)下降；②肾小管-小球反馈机理,远端小管(致密斑)是根据抵达该部位小管液的流量和成分变化对gfr起负反馈作用,mt可影响水和溶质的重吸收,当接受大剂量mt后,gfr明显下降,即发生arf；
③血浆渗透压上升超过肾小球滤过压时产生类似“无血流肾”[3]。
mt相关性aki发病率国内外未见有确切统计，李保堂等[4]报道儿童的发生率为2.67%。
多数学者[5]认为mt所致肾损伤与所用剂量过大，时间过长，输注过快有关。
本组均为婴幼患儿，本身肾脏发育不完善，肾小球滤过率低，过量的水分和溶质不能迅速排出，应用mt治疗易导致急性肾损伤发生。
本组患儿应用mt后，尿量与血尿素氮数值改变虽经统计学分析显示p值小于0.05，但每天各数据均在正常范围，显示无临床意义；而血肌酐、血钠、血钾及血浆渗透压计算值在治疗前后改变均无统计学意义，提示本组患儿应用甘露醇未发生mt相关性aki。
分析原因我们认为：①mt短时间应用，12~24小时内npe控制后mt马上减量延时，均在5~7天停用，既避免mt日用量过高，又避免用时过长；②治疗过程中密切监测有创动脉压改变和中心静脉压，及时调整液体速度和性质，使平均动脉压在65mmhg左右，避免医源性脱水使血容量不足造成肾脏低灌注；
③及时监测血电解质、血糖、血浆渗透压等内环境的改变，调整液体维持内环境正常，避免血钠异常、血浆渗透压过高等并发症。
本组病人经积极救治存活31例，放弃治疗3例，无1例发生mt 相关性aki。
提倡在npe抢救阶段短时间用药，加强监测，维持内环境稳定，适量补液，避免严重脱水造成血压下降。
参考文献
[1] 何颜霞，付丹.ev71感染相关神经源性肺水肿和心肺衰竭[j].临床儿科杂志，2008，26（12）：1087-1090
[2] 陈晓红，赵志刚，王慧媛.药物引起急性肾功能衰竭统计分析［j］.中国医院用药评价与分析，2009，9（2）：154-156
[3]戴月英,主编.实用内科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 1986.2032-2036
[4]李保堂，陈慧歌.甘露醇诱发小儿急性肾功能衰竭〔j〕.实用临床医学，2003，4（2）：108
[5]沈颖.甘露醇致急性肾损伤及其防治〔j〕.实用儿科临床杂
志，2010，25（5）：309-311
作者单位：523000 广东东莞市石龙博爱医院。