环孢菌素 急性肾小管坏死，慢性间质性肾炎，血栓形成，微血管病变
抗组胺
抗肿瘤
抗真菌 抗抑郁药物 抗血小板 激素 肌松药 磺脲类
Inj Prev. 2015; 4(3): 57-60
临床表现
一般 GFR的降低导致的Scr和BUN的升高 肾小管功能的改变不伴随肾小球 滤过功能的改变
体征 使用放射造影剂、NSAIDs和ACEIs患 者早期毒性症状为降低的尿量导致液 体过载和高血压 近端肾小管损伤：代谢性酸中毒伴有 尿高碳酸氢钠，尿糖; 并且由于尿损 失增加而导致血清磷酸盐，尿酸，钾 和镁降低 远端肾小管损伤：不能最大限度地浓 缩尿液导致的多尿，尿液酸化障碍引 起的代谢性酸中毒和钾分泌受损的高 钾血症 症状 特别是门诊患者可能会有乏力、厌食、 呕吐、呼吸短促或水肿表现 实验室检查 肾功突然降低定义为48h内Scr升高 ≥0.3mg/dl(27μmol/L)，7天内与基线值相比 升高1.5倍，尿量降低≤0.5ml/kg/h超过6h 其他诊断 尿中的N-乙酰基β-D-氨基葡萄糖苷酶, γ-谷 氨酰转肽酶,谷胱甘肽S-转移酶和IL-18 是近 段小管损伤的标记物 KIM-1，缺血性肾小管坏死(ATN) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 缺血性肾损伤
肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-造影剂
发生率 2%（肾功正常）-17%（肾功受损），重症患者23-50%（取决于肾毒性定义、 使用药物和人群风险因素） 临床表现 发生于用药1-2天后，Scr峰值在暴露后3-4天达到峰值，7-10天恢复。高危患者 出现不可逆少尿AKI常需要透析，分泌尿钠比例低常小于1% 病理生理学 低血压和血管收缩造成的肾脏缺血（血流降低25%，氧分压降低50%）和直接 肾毒性 风险因素 eGFR＜60、降低肾脏血流（心衰、脱水和低血压），动脉粥样硬化，糖尿病， 高剂量造影剂，合用其他肾毒性药物以及改变血流动力学药物（NSAIDs和ACEI) 预防 换用超声、非造影NMR和核医学扫描；使用低渗造影剂；充分水化 处理 无特异性治疗，密切监测肌苷、电解质和容量体积
等渗NaCl（0.9%）
N-乙酰半胱氨酸
肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-顺铂
发生率 顺铂肾毒性可见于1/3化疗患者，卡铂毒性低于顺铂 临床表现 24h内可出现肾小管重吸收和尿液浓缩受损，引起多尿，Scr升高见于给药72-96 后，峰值出现于10-14天后，21天开始恢复，剂量依赖并有累积效应，低镁血症。 病理生理学 主要发生在近端小管对顺铂的摄入累积引起信号通路激活引发的细胞损伤坏死 风险因素 大于65岁，脱水，既往肾脏疾病，同时使用肾毒性药物，肾脏放疗，大的累积 剂量和酗酒 预防 降低剂量和给药频次，与其他化疗药物联合应用，避免同用肾毒性药物，用前 高血容量，充分水化，给药期间保证尿量100-150ml/h，氨磷汀 处理 随时间和支持治疗部分恢复肾功，密切监测肾功，在纠正低钾和低钙血症前要 先纠正低镁血症
肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-氨基糖苷
发生率 10-25%，重症患者58%（取决于肾毒性定义、药物选择和人群风险因素） 临床表现 发生于用药5-7天后进行性的Scr和BUN的升高和肌苷清除率的降低，通常尿量 正常，停止使用后肾功能通常可完全恢复，少数患者可发生严重AKI 病理生理学 近端小管表皮细胞高的药物浓度累积，产生活性氧造成线粒体损伤导致细胞凋 亡坏死。毒性大小新霉素＞庆大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星 风险因素 剂量过大、与其他肾毒性药物组合使用、患者机体状态 预防 换用头孢、喹诺酮类抗生素；避免容量不足；限制总剂量；避免共用其他肾毒 性药物；使用α硫辛酸、维E、和N乙酰半胱氨酸等抗氧化剂 处理 停用或调整剂量；停用其他肾毒性药物；保证患者充分水化和血流动力学稳定； 可短期使用RRT
肾后因素
adverse drug reaction bulletin 2007 245:939-942
根据药物类别区分
药物类别 药物 氨基糖苷类 β -内酰胺 头孢菌素 喹诺酮类 利福平 抗菌药物 磺胺类 万古霉素 羧苄青霉素 青霉素G 喷他脒 四环素 氟哌啶醇 抗精神病 锂剂 抗惊厥药 苯妥英 ACEI 抗高血压 ARB 抗风湿性姚 青霉胺 阿昔洛韦 抗病毒 茚地那韦 更昔洛韦 精神兴奋剂 甲基苯丙胺 降脂药 他汀类 丙磺舒 降尿酸 别嘌呤醇 萘普生 止痛药 对乙酰氨基酚 阿司匹林 苯那西丁 肾毒性 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎，晶体肾病 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎，晶体肾病 急性间质性肾炎 代谢性碱中毒 肾小球性肾炎 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 横纹肌溶解 慢性间质性肾炎，肾小球肾炎，横纹肌溶解症 急性间质性肾炎，尿崩症 急性肾损伤 急性肾损伤 肾病综合征 急性间质性肾炎，晶体肾病 急性间质性肾炎，晶体肾病 晶体肾病 横纹肌溶解 横纹肌溶解 水晶肾病，肾病综合征 急性间质性肾炎 急性和慢性间质性肾炎，急性肾小管坏死，肾小球肾炎 慢性间质性肾炎，急性肾小管坏死 慢性间质性肾炎 J Renal Inj Prev. 2015; 4(3): 慢性间质性肾炎
慢性肾脏病（CKD）为用药90天后出现的肾脏损伤
使用KDIGO定义, 药物暴露后出现的肾损伤可以分为急性(1-7天)，亚急性 (8-90 天)和慢性 (>90 days)
急性肾损伤的诊断标准
药物引起肾损害的机制
肾小管上皮细胞 变性坏死
以免疫机制介导 的肾小管-间质 炎症反应为主
不溶性钙盐在肾 小管沉积
某些药物在肾小 管内结晶造成肾 小管内阻塞及肾 小管-间质炎症 反应
结晶性肾 病
急性肾小 管坏死ATN 渗透性肾 病
急性间质 性肾炎AIN 慢性间质 性肾炎CIN
肾钙质沉 着症
根据肾结构区分
肾前性因素 血管收缩
两性霉素、环孢素、他克莫司
肾小球血流动力 ACEI、ARB、NSAIDs 学改变
氨基糖苷类、头孢菌素、利福平、两性霉素、喷他脒、NSAIDs、 剂型肾小管细胞 造影剂、膦甲酸、替诺福韦、阿德福韦、西多福韦、地达诺新、 毒性 肾性因素 拉米夫定 急性间质性肾炎 渗透性肾病 结晶沉积 横纹肌溶解 青霉素、磺胺类、利福平、头孢菌素、环丙沙星、苯妥英、 NSAIDs、磺胺类利尿剂、PPIs、依法韦仑 甘露醇、免疫球蛋白、右旋糖酐 阿昔洛韦、甲氨蝶呤、磺胺类、茚地那韦 他汀类、海洛因、乙醇、摇头丸、可卡因
Drug induced kidney disease(DIKD)
药物性肾损伤
2017-08-17
定 义
由药物引起的肾脏结构或功能的损害，临床 表现称为药物性肾损害，主要表现为肾毒性 反应、过敏反应、肾血流动力学改变和尿路 机械性阻塞。
流行病学
社区AKI患者
30个每10万人（需透析）、522个每10万人（不需透析）
肾的因素
细胞表面积大 逆流倍增系统 在肾脏耗氧量大
其他因素
潜在肾脏疾病 大于60岁 女性 低白蛋白 糖尿病 心脏疾病 血管内容量不足 使用多个肾毒性药物
药物的肾毒性
肾脏药物暴露 直接肾毒性 免疫效应
肾毒性药物的组合使用
尿液中不溶物产生 细胞内毒素浓度上升（转运体抑制）
药物引发肾毒性时长
急性肾损伤（AKI）为肾损伤出现于用药后七天内 急性肾脏疾病（AKD）肾损伤出现于用药后7-90天内
肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-造影剂
预防造影剂肾损伤的建议
干预 造影剂 药物 推荐 推荐等级 最小化造影剂体积/剂量 A-1 使用非碘造影剂 A-2 使用低渗或等渗造影剂 A-2 避免同时使用潜在肾毒性药物如NSAIDs、氨基糖苷 A-2 类药物 在造影剂暴露前3-12h开始输注，并在暴露后持续输 注6-24h 根据需要，以1-1.5 mL/kg/h灌注调整暴露后维持尿 流 A-1 速率≥150mL / h 在紧急情况下，在使用造影剂前1小时开始，以3 mL / kg / h开始输注，造影剂暴露后以1mL / kg / h 持续输注6小时 每12小时口服600-1200mg口服（PO），先前开始4次 B-1 （即造影剂暴露前1次剂量和暴露后3次剂量）
肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-两性霉素B
发生率 30-80%（取决于累积剂量240mg-5g） 临床表现 发生于给药累积剂量2-3g后，出现非少尿的肾小管钾、钠、镁；尿浓缩受损和 远端肾小管酸中毒，肾小管功能紊乱常出现于用药1-2周后。 病理生理学 通过和小管表皮细胞膜的麦角甾醇作用引起直接肾毒性；引起入球小动脉收缩 引起肾血流量和GFR降低，造成缺血性小管损伤 风险因素 大的累积剂量、短输注时间、容量不足、低血钾、老年、同用利尿剂和万古霉 素、环孢素等其他肾毒性药物 预防 低的阈值：连续2天肌苷上升至2mg/dL（177μmol/L）；使用脂质体；限制累 积剂量；延长输注时间；患者充分水化（用前和使用时输注生理盐水）；避免 同用其他肾毒性药物，N-乙酰半胱氨酸（600mg PO q12h） 处理 停用并换用其他抗真菌药物，肾功可以部分恢复，用药期间密切监测肾功指标
57-60
根据药物类别区分
药物 苯二氮卓类 造影剂 兰索拉唑 奥美拉唑 抑酸药 泮托拉唑 雷尼替丁 西咪替丁 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 双膦酸盐 帕米膦酸酸 免疫抑制 麻醉止痛剂 利尿剂 他克莫司 可卡因 美沙酮 呋塞米 噻嗪类 苯海拉明 顺铂 环磷酰胺 干扰素α 甲氨蝶呤 丝裂霉素C 两性霉素B 阿米替林 氯吡格雷 皮质激素 奎宁 氯磺丙脲 药物类别 镇静催眠药 造影剂 肾毒性 横纹肌溶解 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎 近端肾小管性酸中毒 肾小球肾炎 急性肾小管坏死 横纹肌溶解 横纹肌溶解 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎 ARB 慢性间质性肾炎 出血性膀胱炎 肾小球肾炎 晶体肾病 血栓性微血管病变 急性肾小管坏死，远端肾小管性酸中毒 横纹肌溶解 血栓性微血管病 代谢性碱中毒，高血压 血栓性微血管病 低钠血症，综合征ADH分泌不良 J Renal