重症病人的肠内营养
神经内科二区 李彩丽
重症病人胃肠道的改变及营养的 胃肠道的改变及营养的 难点 二 肠内营养的概况 三 肠内营养途径选择 四 标准肠内营养输注系统 五 肠内营养的护理原则
一
重症病人的胃肠道改变
应激、饥饿, 应激、饥饿, 能量来源缺乏
↓ 消化液分泌 粘膜萎缩
微生物种群改变 细菌过度生长
一
肠内营养喂养途径
• • • • • 口服 鼻胃管 鼻肠管 空肠造口 肠液回输（fistulaclysis） 肠瘘口
• PEG PEJ
鼻胃管
– – –
指证 胃十二指肠排空正常 原发病与胃无关 无食道反流
– –
–
优点 插管容易 不易产生胀气，痉挛，腹泻等 缺点 增加肺吸入风险
鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项
----- 吴肇汉等，实用临床营养治疗学。 2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.
输注计划
毫升/小时 第一天 0-6小时 6-12小时 12-24小时 小时 0-6小时 6-12小时 50 75 100 100 125 125 150 滴数/分钟 15 25 35 35 40 40 50
降低感染发生率
早期肠内营养安全性问题
会增加对危重病人危害性 但基于能降低死亡率及感染率 仍推荐使用EEN 仍推荐使用EEN 作用： 作用：类似于促胃肠动力药物一样 条件：进入ICU24条件：进入ICU24-48h ICU24 意识已恢复且血流动力学稳定
肠内营养的禁忌症
胃肠道梗阻 弥漫性腹膜炎 难治性呕吐 麻痹性肠阻 肠外瘘 短肠综合症 消化道缺血
通透性 // 屏障功能丧失
低灌注 细菌移位 感染
重症病人营养的难点： 重症病人营养的难点：
• • • • 分解代谢 > 合成代谢 能量消耗大 代谢紊乱 内稳态失常
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一
营养支持的目的
维持 氮平衡 保持 瘦肉体
维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官结构
促进 病人 康复
营养支持在治疗措施中的地位
• 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不 在需要营养支持的病人（危重、创伤、 良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。 ） 营养支持理应与其他治疗同等重要。 可能时， 可能时，宜及时或提前给予 • 及时补充优于事后纠正
确认喂养管仍在正确位置 病人头部抬高至少30度 喂养前检查病人胃潴留量
<200ml，等量替换 >200ml，替换200ml 如胃潴留量>800ml，延缓喂养
鼻肠管
指证 高度肺吸入风险 食道反流 胃排空障碍 优点 减少肺吸入风险 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 潜在肺吸入可能
营养制剂选择
大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者
预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消化功能较差、吸收功能良好
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肠内营养的优点
• 更符合人体的生理 维持胃肠道结构与功能的 完整性，保护肠粘膜屏障。 • 更少的临床并发症 避免了肠外营养容易引起 的淤胆、肝脏损害、各种 代谢紊乱、导管败血症。 • 更经济的医疗花费 • 更安全方便的营养
早期实施EN对预后影响
入ICU24-48h实施EN 能改善营养摄取
EEN降低危重病人死亡率
间歇性重力 滴注 连续经泵 输注
操作简单 患者有较多 活动时间
胃肠道并发 病人活动时 危重病人及空 症最小 间少 肠造瘘的患者 营养吸收最好
连续经泵输注
• 目前临床多主张采用此方式进行肠内营 养治疗。 • 开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待 3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时 采用低浓度，再逐渐增加浓度。 • 此输注方式，病人胃肠道不良反应少， 营养治疗效果好。
管饲喂养途径选择
管饲喂养 预测时间>6周？ 否 鼻胃（肠）管饲 高度肺吸入风险？ 否 鼻胃管饲 是 鼻肠管饲 是 胃肠造口术 高度肺吸入风险 否 胃造口术 是 空肠造口术
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胃造口术
指证 – 需长期喂养 – 吞咽障碍 – 无食道反流 – 原发病与胃无关 优点 – 简单，安全 – PEG更经济 – 减少堵管 缺点 – 肺吸入风险 – 造口部位需护理 – 拔管后可能形成瘘
空肠造口术
指证 – 需长期喂养 – 胃功能障碍 – 有食道反流 – 高度肺吸入风险 优点 – 减少肺吸入风险 – 可以立即开始管饲喂养 缺点 – 不宜控制滴速，病人易产 生胀气，痉挛等 – 需造口护理 – 拔管后会形成瘘
重症病人胃肠道的改变及营养的 胃肠道的改变及营养的 难点 二 肠内营养的概况 三 肠内营养途径选择 四 标准肠内营养输注系统 五 肠内营养的护理原则
一
肠内营养的护理原则
--常规护理
• • • • 监测患者的液体进出量 定期测定电解质、血糖、肝功能等 评定病人的营养情况 口腔护理
肠内营养的护理原则
第二天 第三天
输注计划（适用于严重营养不良的患者）
毫升/小时 第一天 第二天 0-6小时 6-24小时 0-6小时 6-12小时 12-24小时 25 50 75 100 100 100 125 滴数/分钟 10 15 25 35 35 35 40
第三天 第四天
陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践. 1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141
一
标准肠内营养输注系统
各种喂养管 + 肠内输液泵 + 泵管
肠内营养输注的实施
尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。
肠内营养输注方式比较
优点 一次性输注 操作简单 缺点 胃肠道并发 症多 胃肠道并发 症仍很多 适应证 仅适用于插 鼻胃管和胃 造口的患者 适用于鼻饲 喂养的患者
谢谢
肠内营养的护理原则
--心理护理
• 肠内营养前，应提前告之病人肠内营养 的益处，必要时介绍成功的病例，增强 病人的信心 • 向病人讲明拟采用的置管途径等 • 及时处理管饲过程中出现的问题，提高 病人的安全感 • 长期肠内营养者，可向其介绍具体方法， 以便让病人参与实施管理
小
结
• 先确定营养目标比确定营养途径更重要 • 如肠道有功能，应经肠道给予尽可能多 的热卡 • 如EN 供应不足/有禁忌症，应使用补充 性或完全性PN • EN 和 PN是互补的－而不是对立的
--输注护理
• • •
•
输注导管应每日更换一次 控制输注速度，可用输液泵控制速度 观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人 不能耐受，可减慢输注速度或停止输注 胃内输注时，病人应取头高30°- 45° 卧位，以减少误吸发生率
肠内营养的护理原则
--管道护理
• 妥善固定管道，防止导管移位、脱出 • 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次 • 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应 每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日 输注完毕，应用无菌水冲洗管道。 • 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道 (至少30毫升清水），以免管道堵塞。