药物性肾损害
（药物相关性肾脏病）
肾脏
• 是机体代谢并排出代谢废物、化学物质、 药物的重要器官，因此也是这些物质导致 损伤的主要靶器官。
药物相关的脏器损害包括两种情况
• 1 药物不良反应（ADR）：在正常用法用量 下出现的与治疗目的无关的或意外的有害 反应。 • 2 药物不良事件（ADE）：在治疗过程中可 能发生的任何意外的有害反应，与用药无 必然的因果关系，既可能因药物过量或不 合理应用而出现的毒性反应，也可能因假 药、劣药或药物中的其他添加剂所致的有 害反应。
导致肾损害的常见药物
• • • • • • D 四环素类：四环素、多西环素 E 金霉素类：地美环素 F 大环内酯类：红霉素 G 氯霉素类：氯霉素 H 多肽类：多粘菌素、杆菌肽、万古霉素 I 磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、复方磺 胺甲恶唑 • J 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙 星
导致肾损害的常见药物
导致肾损害的常见药物
• 脱水剂：甘露醇、右旋糖酐40、甘油 • 8 中药及相关中成药：
• a 含马兜铃酸的中药：广防己、关木通、青木香、天仙藤、 寻骨风等 • b 其他植物类中药：、、、草乌、秋水仙、山慈菇、巴豆、 黑豆、土牛膝、贯众、芦荟、棉花子、土荆芥等 • c 矿物类：含砷、汞、铅类化合物的中药（砒霜、朱砂、 雄黄等） • d 动物类：含蛇毒类中药（蝮蛇抗酸酶制品）、含斑蝥类 （斑蝥）、含胆酸类中药（鱼胆）等
四种类型
• 3 长期用药致病型：通常指药物的慢性毒性 作用和后遗作用等； • 4 药后致病型：主要指药物的生殖毒性和致 癌性等。
• 药源性肾脏病常见为前三类。
临床表现
• 血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障 碍（肾小管酸中毒、肾型糖尿、范可尼综 合征）、肾炎综合征、肾病综合征、急慢 性肾衰等。
病理类型
导致肾损害的常见药物
• 1 抗生素
• A 氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡 星、新霉素、链霉素 • B 青霉素：青霉素G、匹氨霉素、氯唑霉素、阿莫西林、 苯唑西林、氨苄西林、羧苄西林、甲氧苯青霉素、苄星青 霉素 • C 头孢菌素类：一代头孢：头孢噻吩（先锋I）、头孢噻 啶（先锋II）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑林钠（先锋 V）、头孢拉定（先锋VI）、头孢匹林（先锋VIII）
导致肾损害的常见药物
• 6 降压药：
• ACEI：卡托普利、依那普利、贝纳普利、雷米普利、福 辛普利等（SCr大于3mg/dl=264umol/l慎用） • ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等
• 其他类：肼屈嗪、可乐定、甲基多巴 • 7 利尿剂及脱水剂：
• 利尿剂：氨苯蝶啶、呋塞米、噻嗪类、依他尼酸、氯噻酮 等
药源性疾病
• ADR+ADE所致的疾病又被称为药源性疾 病（DID）。
药物性肾损害
• 指由于ADR或ADE所致的药源性肾脏病， 是由不同药物所致、具有不同临床特征和 不同病理类型的一组疾病。
四种类型
• 1 量-效关系密切型（A类）：不良反应与药 物种类、剂量关系密切，通常由于药理作 用增强所致，具有可预测性，故虽人群发 病率高，但采取防治措施后死亡率可降低； • 2 量-效关系不密切型（B类）：不良反应与 用药剂量无关，通常由于药物或患者本身 的异常引起，具有不可预测性，故虽发生 低，但死亡率高；
发病机制
• 公认的易感人群：
• • • • 1 既往存在肾脏疾病或肾功能不全者 2 肾血流量不足或血流灌注不良者 3 高龄患者 4 因复杂或慢性疾病同时联合用多种药物者
发病机制
• 1 直接肾毒性： • 与药物作用的时间和剂量相关，主要导致：急膜损伤 b 亚细胞器损伤 c 氧化应激损伤 d 细胞内钙稳态失调 e 细胞功能或代谢损伤
• 急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾 炎（AIN）、慢性间质性肾炎、各类肾小球 疾病、ANCA相关性小血管炎、溶血性尿毒 症（HUS）等。 • 临床危害最严重的是药物所致的急性肾衰。
导致肾损害的常见药物
• • • • • • • • • 抗生素 非甾体抗炎类及解热镇痛药 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药 降压药 利尿剂及脱水剂 中药及相关中成药 其他
发病机制
• 2 免疫反应：与药物剂量不相关。可表现肾小管间质肾
病、肾小球疾病或肾血管疾病等。
• 3 肾缺血：ARF
• a 利尿剂、脱水剂：全身血流动力学异常 • （罕见） • b NSAIDs、环孢素、造影剂等：肾脏小血管、入球小动 脉收缩， • c ACEI、ARB：肾小球处于血流低灌注（慎用）
导致肾损害的常见药物
• • • • • • • • 9 其他 a 降尿酸药：秋水仙碱、丙磺舒、别嘌醇 b H2受体阻断剂：西咪替丁 c 抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶 d 止血或抗凝剂：氨基乙酸、维生素K、华法林 e 降脂药：洛伐他汀、氯丙丁酯 f 降血糖药：氯磺丙脲 g 抗心律失常药：奎尼汀、普鲁卡因胺、醋丁洛 尔
• K 抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨 酸、乙胺丁醇等 • L 抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦 • M 抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素 • N 其他类：
导致肾损害的常见药物
• 2 非甾体抗炎类及解热镇痛药 • 布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲 小管坏死）、安乃近、氨基比林、吲哚美 辛、舒林酸、托美汀、非那西丁等 • 3 造影剂：含碘造影剂、含钆（ga）造影剂 • 4 免疫抑制剂：他克莫司（FK-506）、环 孢素、西罗莫司等 • 5 抗肿瘤药：丝裂霉素、顺铂、卡铂、甲氨 蝶呤、多柔比星、普卡霉素
导致肾损害的常见药物
• h 抗组胺药：苯海拉明 • i 抗风湿药：青霉胺 • j 抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、三甲双 酮、琥珀酰胺类 • k 抗精神病药：氯丙嗪、碳酸锂 • l 麻醉剂：甲氧氟烷、氟甲氧氟烷
发病机制
• 一 易感性
• 肾脏有特殊的解剖、功能特点，是机体对药物高积聚、高 代谢、高排泄的主要脏器之一。 • 原因： • a 血流量丰富，药物容易达到肾脏。 • b 毛细血管网丰富，接触表面积大，易发生内皮细胞功能 紊乱、结构损伤。 • c 肾小管上皮的结构及酸化功能 • d 肾髓质的渗透梯度等原因，易出现缺血性和肾毒性损伤。