●高通量血液透析
●血液净化胡金彩
主要内容：
●一、HPD定义
●二、HPD的要求和条件
●三、HPD溶质清除的原理●四、HPD透析的处方
●五、HPD的优点和临床应用●六、HPD主要存在问题
一定义
高通量血液透析（high permeable dia lysis, HPD）——用高通量血液滤过器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透
析的一种技术。
特征：1、属于高效血液净化方法
2、弥散、对流、吸附
3、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数与透析器面积乘积（KoA）高，超滤系数﹥14ml/(h·mmHg·㎡)
王质刚﹒血液净化学﹒第二版
二、要求和条件
●高通量、高分子聚合膜的滤过器,
●有弥散和对流转运相结合
●Kuf﹥20ml/(h·mmHg·㎡)半透膜超滤系数血流﹤500ml/min，
●透析液流速500~800ml/min
碳酸氢盐透析液要求其生物学指标达标
有精确的用量控制超滤装置
最好保持低度超滤状态，避免透析液反超
三、溶质清除原理
●弥散——与膜的厚度、孔径、膜两侧溶质梯度差、溶质分子量等有关。
●对流——高通量透析的优势，与膜的孔径、溶质的分子量、血流量、透析流量有关。
●吸附——清除中、大分子溶质，与吸附蛋白的种类、膜的材料结构和疏水性有关，P MMA膜和AN69膜吸附最强。
１．弥散
透析器弥散清除溶质主要与膜的厚度、孔径、透析液两侧溶质梯度差及物质分子量大小、形状有关。
低通量透析器由于膜孔径较小，对低分子蛋白质弥散清除能力差，而高通量透析器膜孔径较大，膜较薄，能部分清除低分子蛋白质，三醋酸纤维素（CTA）膜及聚丙烯腈（PAN）膜厚度分别为15mm 及25mm，而聚砜膜及聚酰胺膜厚度在40-50mm范围。
因此CTA膜弥散清除能力最强，但是，由于低分子蛋白质分子量较大，弥散梯度差，弥散方式对其溶质清除很有限。
２．对流
对流方式溶质清除溶质，除了与膜孔径及溶质分子量有关外，还与水清除量有关，欲增加清除率，必须增加水份的超滤量。
HFHD低分子蛋白的跨膜清除主要以对流方式进行。
３．吸附
吸附是高通量透析器清除中大分子溶质的一种重要方式。
透析膜与血液接触后就开始吸附低分子蛋白质。
吸附量及吸附蛋白种类与透析膜的材料、结构和疏水性有关。
大分子物质如白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、多肽、白介素-6（IL-6）和b2-M清除主要与高通量透析器的吸附作用相关。
合成膜高通量透析器的吸附作用不完全相同，聚甲基丙烯酸甲酯膜和AN69膜的吸附能力最强，聚酰胺膜和聚砜膜次之，铜仿膜的吸附能力最差。
四、处方
●选用高通量滤过器，
●Kuf﹥40ml/(h·mmHg)
●血流量≧300ml/min，
●透析液流量500~800ml/min
●碳酸氢盐透析液，Na+为140mmol/L
●治疗时间3次/周，4小时/次
●治疗剂量：非糖尿病Kt/V达到1.4，糖尿病达到1.4以上，TAC﹤50mg/dl,PCR﹥1.2g/ (kg·d)
五、优点及临床应用
（一）高通量血液透析延迟透析相关性淀粉样病变的发生
1、β2-MG是一种低分子蛋白，分子量11800，维持性血液透析（MHD）患者由于肾脏无法清除β2-MG，体内浓度较正常人高近50倍，它在透析患者体内的聚集是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。
近年来很多作者将透析后β2-MG的下降作为评估透析充分性的指标。
低通量透析器对β2 -MG的清除几乎为零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反升高.
2、目前国内外学者研究表明HPD能明显
清除β
2-MG，使淀粉样病变、囊性骨病、
腕管综合征、关节病变显著降低。
3、延迟透析相关性淀粉样病变的发生。
（二）．高通量血液透析对甲状旁腺素水平及骨代谢的影响
●继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）是MHD
患者常见并发症之一，严重影响患者生存
质量及生存率
●高通量血液透析组患者血PTH水平显著低于
低通量透析组患者，透析后更有效降低血
磷及升高血钙。
●HPD对高转化型肾性骨病的改善是显而易见
的，如果临床广泛采用HPD方式，可能大大
降低肾性骨病的发生率。
(三)高通量血液透析对血脂代谢的影响
脂质代谢紊乱为动脉粥样硬化的危险因素，是MHD患者心脑血管并发症发生率高的
重要原因，直接影响透析患者生存质量及
存活率。
普通MHD能加剧脂质代谢异常，特
别是甘油三脂(TG)的异常升高，增加心脑
血管事件的发生率，
HPD增加对流清除溶质的作用，加强了脂蛋白等大、中分子物质的清除，另一方
面，透析膜生物相容性好，也减少了脂质
水解酶抑制物的产生。
都证实HPD可以改善
透析患者的脂质代谢紊乱，减少心血管并
发症。
（四）高通量血液透析对中分子物质的影响
1、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、
血脂、iPTH、β
2-MG，瘦素等中分子物质
在机体堆积沉着有关。
2、HPD能够清除上述物质，从而明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激。
3、研究显示其清除中、大分子效果介于LFD和HFD之间。
4、HFD如得到广泛使用，患者必定从中受益。
中国血液净化，2007,5（6）
（五）高通量血液透析对血清白蛋白的影响蛋白质的分解代谢得到改善。
HPD8个月
后，血浆白蛋白水平显著增加观察透析
膜生物相容性对血清白蛋白水平的影响，
也发现非生物相容性透析膜改为生物相容
性透析膜时，低蛋白血症患者血清白蛋白
水平显著升高（p<0.01）。
（六）高通量血液透析对保存残余肾功能的影响
1、研究表明HPD者S
cr 下降显著低于LFD者。
发现HFHD者Ccr下降显著低于LFHD者。
2、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能。
（七）HPD减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影响
1、氧化应激和血管内皮改变——透析
中不可预见的事件。
2、研究表明LFD的透析膜使中性粒细胞
活化导致氧自由基释放，同时释放大量炎
症介质。
动脉粥样硬化的形成、炎症反应、血管损伤。
3、HPD可以明显弱化上述事件发生，减
少心血管疾病的并发症。
（八）HPD 对死亡率的影响
HPD 可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）死亡率
0.036（36/1000）0.021(21/1000)00.005
0.01
0.015
0.02
0.025
0.03
0.035
0.04
低通量高通量
死亡率
（八）HPD 对死亡率的影响
HPD 可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）非糖尿病的存活率
0.690.92
0.2
0.4
0.6
0.8
1
低通量高通量存活率
六、主要存在问题
（一）反超滤和致热反应
1、HPD可能引起透析液中内毒素进入血液，引起致热反应。
2、静水压梯度超过血液胶体渗透压（20~30mmHg）时出现反超滤。
3、预防措施：
（1）提高TMP（跨膜压）；
（2）使用超滤性能较好的高通量透析器
（3）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，减少热原反应；
（4）出现热原反应时监测内毒素，方便临床鉴别发热原因。
（二）对药物浓度的影响
HPD对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清
除的药物。
（三）营养物质丢失
可溶性维生素、白蛋白、微量元素、
小分子多肽等可能有丢失，但HPD透析充分，营养物质摄入增加可能有所补充。
七、小结
（1）高通量透析通过增大透析膜的孔
径和通透性可以提高中分子物质的清除率。
●（2）通过增加β2-微球蛋白的清除，
延迟透析相关性淀粉样病变的发生。
●（3）通过对甲状旁腺素的清除，可大大降低肾性骨病的发生。
（4）可以改善透析患者脂质代谢紊乱，减少心血管并发症。
●（5）高通量血液透析可以减轻炎症反应，氧化应激，从而改善营养状态。