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7
临床表现 早期体征—杂音 无症状 中晚期体征—杂音 心前区隆起 震颤 右心大 肺淤血 肝大淤血 肺动脉压高 症状—心悸 气短 呼吸系统易感染
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8
麻醉处理
改善心肺功能 吸氧 降低肺动脉压 东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg 有创动脉监测 诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼
控制高血压 防止低血压 加强心肌收缩力 补充血容量
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17
肺动脉高压
肺动脉平均压力 20mmHg 肺动脉高压: 轻度30-40mmHg
中度40-70mmHg 重度 >70mmHg 肺动脉压／主动脉压:轻度<0.45
中度0.45-0.75 重度>0.75
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18
肺循环特点
支气管动静脉属于体循环，营养肺脏． 肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后
5g/kg万可松0.1mg/kg 慢诱导 循环慢 深静脉置管监测 麻醉维持芬太尼50μg/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端
0.05mg/kg
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紫钳型
病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小 临床表现：肺血少 缺氧－紫钳
血液粘滞 凝血障碍 危险性：漏斗部痉挛 缺氧发作 呼吸困难
晕厥 脑乏氧 血流缓慢 心脏停搏 脑血栓 静脉气栓→动脉
法乐四联症 三尖瓣闭锁 肺动脉瓣闭锁 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂 完全性肺静脉畸形引流 单心室 单心房 大动脉共干 体静脉血不经肺直接流入主动脉 大动脉转位 占先心病 30%
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6
非紫钳型
病理生理: 左心室收缩压120mmHg 右心室收缩压30mmHg 左向右分流 多少取决于缺损大小 肺血增多 肺血管阻力增加 肺动脉压升高 右心负荷加重 压力升高 右心衰竭 右向左分流 出现紫钳-艾森曼格综合征 左心衰竭----全心衰竭---死亡
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3
急性心包填塞
血流动力学基本与慢性相似． 代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正 大剂量阿托品来保持原有代偿机制 心肌缺血处理待压塞解除后 才能进行 穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物． 麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量 压塞解除后 血压即可回升 升压药减量 BP CVP不宜过高 以免心脏破裂
麻醉诱导： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 万可松0.1mg/kg芬太尼10μg/mg 利多卡因1mg～2mg/kg 先镇静 后肌松再分次推注芬太尼
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13
麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h＋丙泊酚 1~2mg/kg.h＋芬太尼50μg/mg 辅以低流量异氟醚吸入
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供全身使用． 低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8 血管壁薄,膨胀性高 吸气与呼气影响肺循环阻力 提供血氧交换 过滤静脉回血 左室储血库
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肺动脉高压病理变化
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅰ- Ⅲ中度 为可逆性.术后可恢复正常 Ⅴ-Ⅵ重度 为不可逆 手术禁忌症 Ⅳ多数为可逆性 少数为不可逆争取手术 二尖瓣狭窄--左房升高--压肺静脉压力升高 不是手术禁忌症
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麻醉管理：维持体循环阻力 降低肺循环阻力
血液稀释 补充血容量 防治组织水肿 呼吸管理 加强心功 防治低心排 纠正凝血功能障碍
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非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉
术前准备：控制高血压 糖尿病 治疗心律失常 纠正心功不全 控制心率＜70次／分
术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg 吗啡 0.1mg/kg
补充血容量 CVP10~15mmHg 维持酸碱和电解质平衡(钾 镁) 狭窄未解除前不宜使用强效升压药
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主动脉瓣关闭不全
病理生理:主动脉反流→左室压↑ → 左 室肥厚→每搏量↓ →左心衰
临床表现:心肌缺血 脉压大 枪击音 ECG:电轴左偏 左室肥厚 T波改变 麻醉要点：避免心动过缓80～100次/分
维持血流动力学稳定： RPP( HR SBP)<12000 SBP 100mmHg DBP 80mmHg HR60~70次/min 多巴胺2~5μg/kg.min硝酸甘油2~5μg/kg.min HR↑BP正常艾司洛尔1mg/kg HR↓BP↓苯肾上腺素50 ~200μg HR↓BP↓麻黄素10mg或肾上腺素5 μg 纠正心律失常：室速 室颤
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10
术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg） 麻醉诱导：右→左分流 起效快
防止体循环压力↓ 麻醉维持：芬太尼 咪达唑仑 阿端
适当扩容 血液稀释 维持体循环阻力 降低肺血管阻力 防止肺水肿PCO2 30~35mmHg 加强心功 肾上腺素0.01~0.2μg/kg.min 硝普钠0.5~5μg/kg.min
心脏 大血管手术
的哈麻医大醉二院麻醉科
岳云
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1
慢性缩窄性心包炎
病理生理 舒张受限 心率增快 循环时间长 血容量增加 静脉回流受限 水肿 肺血增多 呼吸困难 肝淤血 低蛋白 术前利尿 水电解质紊乱
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2
麻醉处理
改善全身状态(水肿消退)离子正常 气管插管静吸复合全麻 诱导时,避免心动过缓 低血压 氯胺酮 极危重病人 易表面麻醉下清醒插管 头高位 下腔静脉解除前10min给予洋地黄 控制输液量 在CVP监测下输液 局部刺激 易引起心律失常 利多卡因
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4
先心病
非紫钳型 (肺--充血型):分两类 左右心腔 间有通道存在 左心及体循环压力＞右心及肺循环压力 左心血流向右心 肺血增多 动脉导管未闭 房间隔缺损
室间隔缺损 房室管缺损 肺静脉充血或体循环受阻.
主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流 主动脉瓣狭窄 占先心病 70%
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5
紫钳型 肺循环血流量不足
利多卡因 ① BP↓＞70mmHg②T>35③低血容量 ④ HR↑⑤心律失常⑥酸中毒离子紊乱（K） 呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄积
不宜过度通气造成低碳酸血症
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15
二尖瓣狭窄
病理生理:左房→左室→左压↑→房颤→肺水肿 →肺血栓→肺静脉压↑→肺淤血→肺 高压→右心衰→肝淤血
临床表现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀 ECG:电轴右偏 P波宽大 房颤 X线：心影大肺动脉段突出 麻醉要点:纠正心衰 控制心率<100次/分