心电图(1)基本原理心肌细胞的特性1.电生理特性冲动和传导的形成自律性(automaticity)是指心肌起搏细胞在没有外来刺激的条件下，能自动而节律而产生激动。
正常情况下，窦房结的自律性最高，成为主导整个心脏兴奋和跳动的部位，也称为正常起搏点。
当窦房结激动不能控制心脏时，其它起搏点可取而任代之控制心脏，形成异位心律。
兴奋性(excitatibility)心肌细胞受电刺激而能使整个细胞膜的电位起变化而形成一个动作电位。
传导性(conductivity)整个心肌均有传导能力，可以透过网状联结由一个细胞传至另一个细胞，但传导系统的传导能力最大。
2.机械特性心脏泵血作用的产生收缩性contractility心脏在收缩之前先有电激动，约在0.02秒至0.07秒后，才有机械的收缩活动。
舒张性extensibility心肌细胞的电生理作用心脏是由数百万个细胞所构成，每个细胞都含有且包围在拥有许多离子的溶液中。
当细胞受到激发到时，正和负的离子会内移或外移，因而产生一种电流，并能在心电图纸上留下讯号。
正和负的离子会因膜上离子通道的通透牲，离子的浓度差(chemical gradient)和电位差(Electrical gradient)而内移和外移。
主要分为三个阶段1.静息期(Resting state)︰心肌细胞在静止状态时，膜内多为负电的离子，膜外多为带正电的离子。
这种离子分布极不平均的状态使得两膜则有电位差的存在，即称为静息膜电位(Resting Membrane Potential)。
2.去极化(Depolarization)︰当心脏产生一个电刺激时，大量正电离子进入膜内，心肌细胞的内部很快地相对于外部变成正极，结果膜电位丧失了原来正常的极化态，而急剧上升而成为去极化。
3.复极化(Repolarization)已除极化的心肌细胞回到它的静止状态的回复过程，称之为复极化。
当这些离子往细胞内移动并穿越细胞膜时去极与复极活动的周期活动称为动作电位(action potential)。
部份心肌细胞能产生自动性的兴奋，而当这些细胞中有一个被兴奋时，动作电位可以透过网状联结由一个细胞传至另一个细胞及到所有细胞。
心肌的动作电位心房与心室细胞之动作电位的五个期︰4期︰静息期正常心肌细胞的静息膜电位大约是-85至-95mV（毫伏特），这个期间膜内的钾离子(K+)浓度非常高，而膜内钠离子(Na+)相对膜外较少，膜外钙离子(Ca++)亦很高。
0期︰去极化当细胞受到激发时，钠离子容入细胞内，使膜电位转为正极，当到达电位阀值（大约-65mV），膜上钠离子通道的通透性会大幅度地提高，大量钠离子进入膜内，结果膜电位丧失了原来正常的极化状态（-85至-95mV），最高电位可达+20至+40mV。
1期︰快速复极初期当钠离子再进入膜内开始缓慢，氯离子(Cl-)亦开始进入膜内来补充负离子，细胞开始复极，膜电位回复到+20mV至0mV。
2期︰缓慢复极期（平台期）平台期是由缓慢的钠离子和钙离子向内移动及钾离子向外移动所造成。
钙离子进入心肌细胞时而引发心脏收缩。
3期︰快速复极末期由于钠离子和钙离子向内移停止，以及钾离子快速流出，这使细胞迅速回复静止电位。
不应期不应期是指当心脏仍处于早一个刺激引发的收缩状态时，不能对另一个新的刺激产生反应的能力。
绝对不应期当一动作电位产生后的一段时间内，不论再给多大的刺激，也无法引起一个新的动作电位，这段时间称为绝对不应期。
这时期持续于复极化早期至三相膜电位约-50mV的时段。
相对不应期在绝对不应期过后还有一段相对不应期，心肌细胞可以因较强的刺激而被除极化。
这时期持续于三相膜电位约-50mV的至静止膜电位时段。
心脏电传导系统心脏传导系统能传布动作电位，最先由一个区域开始，透过网状联结由一个细胞傅至另一个细胞，迅速地傅遍整个心脏。
传导系统包括︰1.窦房结(Sinoatrial node; SA node)心脏的兴奋冲动(电刺激)由窦房结自动产生，它位于右心房的上壁，称之为“心脏节律器”，控制心脏正常活动的频率和节律。
心脏的脉冲经由节间传导道路而扩散至左、右心房，并使心房除极化，然后收缩，同时亦传布到房室结。
正常情况下窦房结是控制心脏活动的唯一起搏，其固有放电频率最高，支配其它频率较低的次级起搏点。
2.房室结(Atroventricular node; A V node)房室结是位于心房中膈壁右侧，接收心房的除极化波，然后再傅导到心室。
3.希氏束(Bundle of His)位于心房中隔壁右侧，心室正上方，心脏的电刺激经此如丝线般细束，从而传到束枝。
4.左右束枝(Left and right bundle branch)左束枝将电刺激传到左心室，它沿着心室中膈两侧而行，并立即分成左前小束枝和左后小束枝。
右束枝是一个细长的小束，沿着心室中膈右侧而走，并将电刺激傅到右心室。
5.蒲金氏纤维(Purkinje fibers)这是位于左、右心室壁上的一种网状纤维，左、右束枝都在此终止，冲动传到心室内膜，能迅速地将除极化的电波传递整个心室，使心室除极化，并产生收缩。
电流与波形的产生心电图的波形是反映心肌电流的方向。
当心肌细胞在稳定状态而不产生电流时，描出为一电平线。
电流向着正电位的电极时，描出为一个向上波(正向波)﹔当电流是反向正电位的电极时，描出为一个向下波(负向波)﹔电流方向与电极呈垂直关系时，描出的也是一电平。
上、下波形的大小，则视乎电流方向与电极之间的角度而定。
_____________________ --------------------------------------_____________________ --------------------------------------_____________________ --------------------------------------_____________________ --------------------------------------心电向量心电向量是以指向施力方向的箭号表示，而箭号的长短表示力的大小。
电是一种有大小、方向的力，因此向量可用来表示电之活动。
同样，心脏的电气活动也可以用向量来形容心肌的除极和复极而产生的传导，主要分为五个心脏向量﹕1.心房除极向量2.隔壁除极向量3.尖端及早期心室除极向量4.后期心室除极向量5.心室复极向量静息期心房除极向量隔壁除极向量尖端及早期心室除极向量后期心室除极向量心室复极向量心电图心电图是将一组电极放置在身体的表面，以反映出心脏各个不同部位的电力活动，并将其记录下来的一种图表。
心电图反映心脏兴奋产生、传导和恢复过程中的电位变化，因此，当心脏发生导位节律、传导阻滞、心房或心室肥大、心肌缺血、心肌梗塞时，心电图都会出现变化。
心电图的导联临床上记录心电图常用12个导联，各个导联因探查电极放置的位置不同，包括垂直切面〈I, II, III, aVR, aVL, aVF〉和水平切面〈V1, V2, V3, V4, V5, V6〉，所以描记下来的心电图曲线也就不同，把这些加以综合分析，便能全面了解心脏的电位变化，来作出判断︰1.标准双极肢导联- I导，II导，III导2.加强单极肢导联- aVR导，aVL导，aVF导3.胸前导联 - V1导，V2导，V3导，V4导，V5导，V6导V1: 右侧第四肋间胸骨线V2: 左侧第四肋间胸骨线V3: 在V2-V4之中点V4: 左侧第五肋间索锁骨中在线V5: 左侧第五肋间前腋在线，于V4、V6间之中点V6: 左侧第五肋间中腋在线心电图纸当走纸速度为25mm秒时，在心电图上每一毫米横线的距离当于0.04秒的时间，每一毫米的高度相当于0.1mV的电压值。
正常心电图的波形及其生理意义1.P波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。
电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左、右心房。
直立向上而顶端钝圆平滑，但aVR导联中的P波是倒置的正常时间为0.06 - 0.12秒电压小于0.22 - 0.25mV2.P - R间期指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔。
代表心房开始去极至心室开始去极的时间。
正常时间为0.12 - 0.2秒3.QRS波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。
在QRS波群第一个向下的波形就是Q波，正常时间少于0.04秒。
R波是一个高尖向上的波形。
S波是在R波以后的向下的波形。
正常QRS波群时间为0.06 - 0.1秒。
4.S - T段从QRS波群终点到T波起点的段，反映心室复极早期的电位和时间变化。
正常的ST段应该在水平基在线，在任何导联其向下偏移不超过0.05mV，向上偏移不超过0.1mV。
5.T波反映心室复极后期的电位变化。
正常时间为0.1 - 0..25秒，电压为0.1 - 0.8mV。
6.Q - T间期指从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。
正常一般在0.36 - 0.44秒之间。
7.U波代表心室肌的激后电位。
在T波之后0.02 - 0.04秒出现，方向与T波一致。
请标韱下列的波型标韱P, Q, R, S, T和U波型临床心电图分析基本步骤步骤一︰分析节律（心室与心房）1.比较数个周期的P-P间段和R-R间期是否规则2.如果P-P(R-R)间期都是一致，代表心室（心房）节律是规则3.如果P-P(R-R)间期都不一致，代表心室（心房）节律是不规则步骤二︰计算心率（心室率与心房率）在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率，从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率。
在正常节律下，心房和心室率是相同的。
计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下︰节律规则1.算出R-R(P-P)间期距离多少个小格2.1500除以小格的数目或1.算出R-R(P-P)间期距离多少个大格2.300除以大格的数目节律不规则算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以20步骤三︰分析P波1.有没有P波﹖2.P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）﹖3.是否所有P波的大小和型态都是一样﹖4.P波和QRS波群是否一比一阙系﹖步骤四︰分析P-R间段，评估心房至心室间的传导速度1.P - R间段是否正常﹖2.P - R间段是否固定﹖步骤五︰分析QRS波群1QRS波群的时间是否正常﹖2是否所有的QRS波群的大小型态都是一样﹖3是否每一个P波后，都有一个QRS波群﹖步骤六﹕分析S-T段和T波1.S-T段是否正常﹖2.T波的时间和电压是否正常﹖3.T波的波形是否向上﹖步骤七﹕作出分析参考数据Monhrman, D.E. & Heller, L.J. (1981). Cardiovascular physiology (4th ed.). U.S.A.: McGraw-Hill.Thelan, L.A., Davie, J.K., Urden, L.D. & Lough, M.E. (1994). Critical Care Nursing: diagnosis and management (2nd ed.). St. Louis: Mosby.Huff, J. (1997). ECG Workout Exercises in Arrhythmia Interpretation (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott. Wood, S.L., Froelicher, E.S.S., Halpenny, D.J. & Motzer, U.S. (1995). Cardiac Nursing (3rd.). Philadelphia: J.B. Lippincott.W.H.贝恩, K.M.泰勒. 重症监护治疗. 上海：上海翻译出版公司, 1986张文博，张晓梅.心电图诊断手册(第二版).北京：人民军医出版社.2001许业珍, 江朝光. 重症加强护理学. 北京：军事医学科学出版社, 2001魏太星, 魏经汉. 临床心电图学及图谱(第三版). 河南：河南科学技术出版社, 1995。