患者本人或家属签字：
签字时间：2016年05月13日
姓名：黎细平
性别：女
年龄：47
床号：
住院号
术前诊断：混合痔。
拟行手术：混合痔外剥内扎术
术中术后可能发生以下常见并发症及意外事项
1.麻醉意外。
2.术中及术后大出血。
3.依术中探查情况决定手术方式。
4.术中损伤习惯改变，有便意感。
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开，肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.小便难解，必要时行导尿术。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
主管医师：汪胜光
签字地点：医师办公室，2016年05月13日
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及其家属慎重考虑，对手术有什么意见？是否明白上述事项？是否同意手术？请签字。