湘西自治州社会福利院老人入住协议书
甲方（养老机构）：湘西自治州社会福利院
住所地：乾州溶江小区
法定代表人联系电话
乙方（住养老人）：
姓名性别年龄
身份证号
详细住址
丙方（近亲属/或乙方原工作单位）：
（近亲属）姓名性别年龄
身份证号
详细住址
与乙方关系联系电话
（原单位）名称
地址
联系人联系电话
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方住养一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议：
一、甲方为湘西自治州社会福利院，乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。
二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况或无解除协议的条款出现，即可无期限适用。
三、甲方的权利和义务
1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级或调整入住时的房间和床位。根据护理等级，为乙方提供相应的服务。按收费标准每月向乙方收取综合服务费、生活费及其它费用。
2、在乙方入住期间，一般病症由甲方医务室为其诊治，如病重或认为应当送医院救诊的，应及时通知丙方带其外出就诊，紧急情况下可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。
3、乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、突发猝死等）事故，甲方不予负责。
4、为乙方制作个人信息卡(出入卡)，内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式、相片等，供乙方外出时使用。
四、乙方的权利和义务
1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史，并提供近期病历。
2、有权依据护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各项规定费用。
3、如外出就医需留院观察治疗时，自行要求出院或擅自归院，则后果自负。
4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老人和睦相处。
5、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。
6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。
7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定：
（1）如护理等级为自理，可自行决定离院外出，但必须做好出入院登记，一天以上需写请假条，且承担外出期间可能发生一切事件的责任。
（2）如护理等级为介助以上（含介助），不宜独自离院外出，如外出需由丙方为其办理请假手续，外出期间的安全应由其本人及丙方负责。
五、丙方的权利义务
1、在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实际陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史，并提供近期病历。
2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证质量，防止因乙方使用不洁食物致病。
3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，应及时回复并将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。
4、如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊，就诊后回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实，如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。
5、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。
6、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见进行监督。
7、联系方式如有变动（联系人或地址、电话）应立即告知甲方，如由此造成联系中断后果自负。
8、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、结清一切费用并承担善后事宜。
六、费用结算方式
1、协议签订之日，应预缴入住押金（包括医疗押金、物品损坏押金），上述费用在协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清。
2、每月应支付的综合服务费、生活费及其他费用（电表电费、每年11月至次年3月共5个月的取暖费等）。首月费应在入住当日支付，以后每月以当月10日前付清。
3、新入住老人在甲方生活时间不满一个月的，综合服务费及生活费按整月收取。请假外出连续半月以上，综合服务费、生活费减半。
4、如因健康原因护理级别改变后，需对相关费用作出相应的调整。
七、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议：
1、乙方或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果；
2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的；
3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病；
4、乙方无法适应集体生活的；
5、乙方或丙方无理拖欠费用超过（含）2个月的；
6、乙方或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的；
7、存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。
八、违约责任
1、乙方和丙方如违反本协议约定，未按时付清费用，则按每天2%支付
违约金；
2、任何一方因违反本协议规定的其他义务，造成相对方或第三方人身或财产损失的，应承担赔偿责任。
九、补充条款
1、护理等级（入院时）；
2、综合服务费（入院时）；
3、生活费（入院时）；
4、按照甲方管理规定，入住老人不允许单独使用电热毯取暖，鉴于老人及家属的强烈要求，结合老人当前的身体状况，特作如下补充协议：（1）目前老人有一定自理能力，思想意识较清醒，同意其冬季使用电热毯取暖。（2）乙方老人在使用电热毯期间，一切安全及意外责任事故由乙方自负。（3）甲方不承担因乙方用电热毯而产生的意外责任事故有及连带责任（4）在乙方无自理能力的情况下，甲方有权依照安全管理规定取消乙方使用电热毯的权力。
十、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，签订后即日生效。
甲方（签字、印章）：年月日
乙方（签字、手印）：年月日
丙方（签字、手印）：年月日