超过２０００ ｍｌ的占６６％，超过５０００ ｍｌ的占１５％，超过
１００００
ｍｌ的占６．５％。从本例患者的情况分析，如果
直接在手术中切除子宫，术中出血超过５０００ ｍｌ的可 能性极大。因此在术中我们经过讨论，将植入的胎盘 暂留在原位，等待子宫血流减少，出血的风险减小时 再处理。术后出现腹胀，腹部ｘ片检查提示肠梗阻， 但患者起病较缓，无明显腹痛，且手术未涉及肠管，故 排除绞窄性肠梗阻及肠系膜血栓引起的肠梗阻。但 要注意术中我们采用了子宫加压缝合，当子宫收缩 后，缝线松动留下空隙，如果肠管进入，可能引起肠梗 阻。目前子宫收缩不明显，并且出现这种情况的概率 较低，据报道约千分之一，所以目前腹胀主要考虑由 麻痹性肠梗阻引起，处理上应禁食，胃肠减压，注意水 电解质紊乱及促进肠蠕动。 杜晓红（主任医师）：患者在手术中由于未剥离胎 盘及切除子宫，所以出血相对较少，术中共出血８００ ｍｌ，术后无阴道流血。术后患者出现了呼吸困难，心 率增快，血氧饱和度下降等左心衰的表现，分析与围 手术期液体补充不当有关。手术至术后第１天输入
ｃｍ，ＦＬ
ｃｎｌ；胎盘：前壁中下
段，胎盘下缘跨过官颈内口向子宫后壁下段延伸约１０ ｃｍ，完全覆盖宫颈内口，子宫前壁下段，胎盘后间隙显 示不清，范围６．１
ｃｍ×６．７
ｃｍ，此范围内子宫弓形动
脉失去正常形态，有的呈阶段性回声中断，有的呈团 状或簇状血流，胎盘实质内见多个胎盘凹陷，Ⅱ级，胎 位横位，单脐动脉，羊水过多，中央性前置胎盘，胎盘 植入。 入院诊断：中央性前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子 宫，羊水过多，Ｇ。Ｐｌ＋４，３７＋５周宫内孕横位单活胎待产， 轻度贫血，上呼吸道感染。２月４ １３ ＭＲＩ检查示：中 央性前置胎盘，近官颈处可见４．６
１０ ９／Ｌ，余未见异常。彩超检查示：ＢＰＤ ９．０１ ７．１６ ｃｍ，ＡＣ ３４．８７ ｃｍ，ＡＦＩ ２０．５ １１４×
以ＲＳＡ位娩出一活男婴。体重３１２０ ｇ，Ａｐｇａｒ评分均 为１０分，胎盘位于子宫前壁中下段，左右侧壁，完全 覆盖官颈内Ｈ，并向后壁延伸达子宫后壁下段约 １０ ｃｍ处。胎盘侵蚀子宫前壁下段达浆膜层，子宫前 壁中下段血管暴露迂曲似蚯蚓状，膀胱与子宫前壁下 段粘连致密，绝大部分胎盘植入无剥离征象，仅近子 宫体部切Ｉ：Ｉ处有部分胎盘剥离，采用氩气刀切除剥离 部分胎盘组织约１００ ｇ，氩气刀凝固胎盘创面止血。 将其余未剥离植入的胎盘暂留官腔，在近根部切断结 扎脐带。关闭子宫切ＶＩ准备二期处理胎盘及子宫。 术中子宫收缩差，予卡前列素氨丁三醇针５００ ｔｘｇ分两 次子宫肌壁注射，并予两根“０”号可吸收线进行子宫 前后壁加压缝合（海曼缝合）。术后第１天８时，患者 出现咳嗽，血氧饱和度０．９３—０．９８（面罩吸氧８ Ｉ／ｈ）， 脱氧状态波动于０．９０左右，双下肺可闻及湿哕音，考 虑急性左心衰，予吸氧、利尿、抗感染治疗ｊ－１７时４０ 分患者感心慌，呼吸困难，查体：心率１２０／ｒａｉｎ，血氧饱 和度０．９６～０．９８（面罩吸氧６ Ｌ／ｍｉｎ），脱氧状态波动 于０．８２—０．８５，面色潮红，双下肺闻及湿哕音，考虑急 性左心衰加重，嘱半卧位，继续予吸氧，氨茶碱解痉， 吗啡镇静，继续予头孢美唑抗感染治疗，患者心慌及 呼吸困难缓解。术后第２天，患者无心慌、气促，查 体：体温３８．２。Ｃ，腹围９９ ｃｍ，官底脐上一指，质硬，压 痛。血常规：ＷＢＣ １８．０３×１０９几，Ｎ ０．８４９，余未见异 常。胸部ＣＴ检查示：双肺下叶实变及双上肺少许纤 条影，考虑炎性病变；双侧胸腔少量积液，考虑肺炎。 子宫压痛明显，不排除盆腔感染可能，改用头孢哌酮 舒巴坦抗感染治疗。术后第３天患者诉腹胀，肛门未 排气，腹围１０２ ｃｍ，肠鸣音弱。腹部ｘ线片检查提示： 腹部改变，考虑麻痹性肠梗阻（低位梗阻）；右下腹团 块状高密度影，局限血运障碍可能。诊断考虑麻痹性 肠梗阻，经补钾、腹部热敷、肛管排气后，腹胀情况 好转。
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１３ Ａｕｇ．Ｖ０１．２９，Ｎｏ．８
文章编号：１００３—６９４６（２０１３）０８—５８０—０３
子宫肌壁问妊娠的诊治现状
陈关群，龚美琴综述，高雪梅审校
（四川大学华西第二医院，四川成都６１００４１）
【摘要】
子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，发病机制尚不明确，早期缺乏特异性的诊断
４３００
ｍｌ，包括红细胞悬液６００ ｍｌ，患者术前存在轻度
贫血，术中出血８００ ｍｌ，入量大于出量，加之术后回心 血量增加，导致急性左心衰。经过改变体位、吸氧、解 痉、镇静、利尿等处理，患者症状好转，心率有所下降， 氧饱和度升高。但患者术前就有咳嗽等上呼吸道感 万方数据
・５８０・
实用妇产科杂志２０１３年８月第２９卷第８期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
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实用妇产科杂志２０１３年８月第２９卷第８期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１３ Ａｕｇ．Ｖ０１．２９，Ｎｏ．８
文章编号：１００３—６９４６（２０１３）０８—５７８—０３
临床病案讨论
孕３７＋５周，彩超检查提示中央性前置胎盘合并 胎盘植入
文献标识码：Ｂ
中图分类号：Ｒ７１４．２２
子官肌壁间妊娠（ｉｎｔｒａｍｕｒａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＩＭＰ）是指 受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织 包围，与官腔及输卵管腔不相通。这种类型的妊娠非 常罕见，于１９１３年由Ｄｏｅｄｅｒｌｅｉｎ等首先报道¨１；据统 计其发生率约为妊娠者的１／３００００；而在所有类型异 位妊娠中发生率＜１％。现认为，ＩＭＰ的发生与人工 流产、子宫腺肌病、胚胎移植等可能致子宫内膜损伤
周羽（医师）：该患者因孕３７”周，彩超检查提示 中央性前置胎盘合并胎盘植入入院，入院后彩超及 ＭＲＩ检查均提示胎盘植入，术中见胎盘侵蚀子宫前壁 下段达浆膜层，膀胱与子宫前壁下段粘连致密，胎盘 植入无法剥离，证实为胎盘植入，故留置胎盘于官腔， 术后第１天出现急性左心衰，术后第２天体温、血象 升高，出现感染表现，术后第３天出现肠梗阻，病情危 重且并发症多。现在患者术后第３天，体温尚未恢复 正常，肺炎、肠梗阻治疗有所好转，但植入胎盘尚留在 官腔内，术后３天虽未出血，但仍有产后大出血的风 险。目前提请进一步处理的方案。 董江华（副主任医师）：该患者有多次开腹手术病 史，术中腹腔有粘连，特别是子宫下段与膀胱粘连致 密，手术难度大。术中探查见胎盘植入面积大，植入 程度较深，无法剥离，子宫中下段血管明显怒张，若行 子宫全切除术，可能在术中出现无法控制的大出血， 危及患者生命。我们在３年前曾经处理１例类似的 病例，手术中切除子宫十分困难，特别是处理子宫下 段与膀胱粘连的部分，很容易损伤膀胱，甚至输尿管， 那例患者最后术中出血约９０００ ｍｌ，并且损伤到膀胱 进行了修补。有研究指出，胎盘粘连植入的术中出血
周 羽．肖 兵
（四川省妇幼保健院，四川成都６１００４５） 中图分类号．Ｒ７１４．４６＋２ 文献标识码：Ｂ
１病历摘要
子宫体部横切口避开胎盘，见羊水清亮，量约１０００
ｍｌ，
患者，２７岁，Ｇ。Ｐｌ＋４，因孕３７＋５周，彩超检查提示
中央性前置胎盘合并胎盘植入于２０１３年２月３ １３转 入我院。患者平素月经规则。孕期定期产前检查，彩 超检查提示中央性前置胎盘合并胎盘植入。孕３７＋５ 周，核实孕周无误，无腹痛及阴道流血、流液。因“中 央性前置胎盘合并胎盘植入”由外院转入我院，入院 前３＋天孕妇出现咳嗽、咳痰，无发热、畏寒、恶心、呕 吐等不适，在当地医院予青霉素输液治疗３天，孕妇 自觉症状有所缓解。７年前因异位妊娠经腹行一侧输 卵管切除术，４＋年前因异位妊娠行腹腔镜手术失败中 转开腹输卵管异位病灶清除术，２＋年前因胎儿窘迫行 剖官产术。入院时查体：内科查体未见异常。产前检 查示：宫高３６ ｃｍ，腹围１０５ ｃｍ，横位，胎先露高浮，胎 心率１４０／ｍｉｎ，无宫缩。血常规：Ｈｂ ８８ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ
万方数据
实用妇产科杂志２０１３ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ８月第２９卷第８期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔ拓ａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１３ Ａｕｇ．Ｖ０１．２９，Ｎｏ．８
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２讨论
染症状，手术以后，由于疼痛限制了咳嗽、咳痰，可能 加重肺部感染，严重的肺部感染同样可能引起心肺功 能紊乱。对于胎盘植入术中可能大出血的患者，应考 虑中心静脉置管监测中心静脉压以指导输液。特别 是对合并有肺部感染等肺部疾患尤为重要。目前由 于患者存在肺部感染、麻痹性肠梗阻、子宫内膜炎等 感染迹象，应继续加强抗感染的力度，注意补液速度 和总量，严密监测生命体征及尿量，注意监测感染控 制情况，定期复查血常规、ｃ反应蛋白，如体温超过 ３９℃需及时行血培养，最好进行痰培养、阴道分泌物 培养，以指导抗生素合理应用。患者植入胎盘仍留在 子宫内，应注意子宫收缩情况，有可能突然出现大出 血，应做好急诊剖腹探查，子宫切除的准备。 高岩（副主任医师）：患者入院前有上呼吸道感染 史，术后出现咳嗽加重，氧饱和度降低，体温、血象升 高，结合术后胸部ｃＴ检查，肺炎诊断明确。术前上呼 吸道感染、术后并发心衰、长期卧床均可能为肺炎的 诱发因素，加之患者胎盘残留官腔，亦为感染高危因 素。因此患者应使用广谱强力抗生素，可在术前就开 始直接应用耐１３内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素如头 孢哌酮舒巴坦，考虑到同时生殖道的感染风险可同时 加用抗厌氧菌药物甲硝唑。抗生素的使用要注意剂 量和时间应足够，有资料报道对胎盘植入行保守治 疗，将胎盘留于官腔，需要连续使用１０天的阿莫西林 克拉维酸钾。本例患者同时合并有肺部感染，抗生素 治疗更应加强。肺部感染可能在术前就存在，当时经 过３天的青霉素治疗可能未完全治愈，术后由于抵抗 力下降、切口疼痛，痰液无法咳出加重感染。所以对 于可能发生严重并发症的重大产科手术，或手术中需 全身麻醉插管可能增加呼吸道感染的患者，术前应重 点进行心肺功能的评估。胎儿未娩出前，孕妇及家属 考虑胎儿的安全，经常会拒绝行胸片检查，实际上对 于孕晚期的胎儿，一两次胸片检查并不会造成明显的 不良影响。做为产科医生决不能只关心孕妇的官高、 腹围、胎儿的情况，对孕妇进行全面的体格检查是最 基本的要求，心肺功能的评估更不能遗漏。当然由于 专业的限制，对于可疑有内科合并症的患者，应及时 会诊，更有针对性的治疗。 肖兵（副主任医师）：该患者彩超及ＭＲＩ检查均 提示胎盘植入，有研究报道三维超声对胎盘粘连植入 诊断的敏感度为１００％，特异度为８５％，阳性预测值为 ８８％，而ＭＲＩ其敏感度为８８％，特异度为１００％。因 此三维超声可以做为筛查手段，ＭＲＩ做为确诊的方 法。通过在术前准确诊断以便制定更具针对性的手 术方案，对保障患者安全十分重要。目前患者的情况 大家前面已经分析的比较清楚，肺部的感染需继续治