骨折处理
要彻底清理干净，骨折断面污染物要用刀片及刮 匙清理，或用咬骨钳去除骨折端已污染的表层。 髓腔内污染物要用刮匙彻底清除。
要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔 细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组 织尚有联系的小骨片应予保留，并予复位。
大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免 造成骨缺损，导致骨不连接。应将其用0.I％活力 碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回 原骨折处，以保持骨的连续性。
一期不能闭合伤口，给予VSD负压引流。
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组织修复
对创面软组织缺失严重的因在确定无感 染情况下进行软组织修复与重建。通常2d-2 周左右。
对于单纯皮肤缺失处因行皮肤移植。 对皮肤缺失较少的，可行游离皮瓣加以缝
合。
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骨折固定
骨折固定，可减轻对周围软组织挤压，有 利于血管重新开放，可促进骨折愈合降低 伤口感染。
对III开放性伤口冲水不得小于10升，组织 污染严重的喷射脉冲冲洗。
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皮肤处理
创缘不整齐因切除创缘皮肤1～2mm。 皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。 深部组织有污染的因沿肢体纵轴扩大皮肤
创口。 皮下软组织失去活力的因尽量切除。 皮肤脱套皮肤因减张处理。全后或中厚皮
瓣原味移植。
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Gustilo-Anderson开放性骨折分 型
-5Biblioteka 实物图片-6
开放性骨折病人检查
开放性骨折损伤多数由高能量损伤导致， 其中车祸伤及高坠伤站多数。了解患者生 命体征，是否存在创伤性休克表现。
临床问诊重点：年龄、职业、创伤放生经 过，致伤器械及持续时间。
局部检查重点：创口的部位、大小、深度 及污染程度，注意伤肢远端肢体的自主活 动，感觉动脉波动，加床血液循环情况。 了解神经、肌腱、血管受伤情况。
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再次清洗
彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创 口及其周围2～3次。然后用0.1％活力碘浸 泡或湿敷创口3～5分钟。若创口污染较重， 可加用3％过氧化氢溶液清洗，然后用生理
盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再
次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再 继续手术。
创口引流：引流管置于刨口内最深处，从正常皮 肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24～48小 时后拔除。
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3
分度
开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外 界相通。开放性骨折的最大危险是由于创口被污 染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨 感染。开放性骨折按软组织损伤的程度可分为三 度： ①皮肤被骨折端自内向外刺破，软组织损伤 轻； ②皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等 度损伤； ③广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤， 常合并血管神经损伤。
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肌肉及肌腱处理
对失去活力肌肉彻底清除。 【4C,Contractility（收缩）,Color（颜色）, Consistency（张力）,Capacity to bleed（出 血）】
对污染严重及错灭严重失去生机的肌腱因 予以切除。
断裂肌腱，形态完整，组织条件较好处， 因予以清理缝合。
伤处X片检查，靠近关节进步CT及MRI检查。
明确骨折类型，决定-手术方案。
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清创的时间
开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口， 尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭 合性骨折。
1、原则上，清创越早，在上后（6-8）小时内为 宜，因彻底清创。此期属于细菌感染潜伏期。
2、超过24小时的感染尚未确立的，因行彻底清创。 3、超过24小时的污染伤口，已有细菌侵入深部组
皮肤处理 骨折处理 肌肉处理 肌腱处理 血管处理 神经处理 创口内异物、组织碎片、血凝块
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1清洗
无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷 洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节， 刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一 般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻 柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1 ％活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱 布浸湿0.1％活力碘敷于创口，再用生理盐 水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。
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神经及血管处理
对不影响肢体血供的血管给予清除残段污 染外膜，血管钳甲闭，较大有明显出现倾 向结扎止血
对主要动脉血管损伤，因清创血管外膜及 周围污染组织后再无张力下一期缝合
对一般神经分支 断裂无功能影响，清除表 面受污染的神经外膜，给予利多卡因侵润。
对神经干损伤，清除表面受污染的神经外 膜，彻底清除一期缝合
直视下将骨折复位，给予克氏针、螺钉、 及外固定支架，I型相对稳定骨折可石膏固 定及牵引固定。
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外固定支架适应症
III度开放性骨折，有利于软组织修复。 超过6-8小时开始清理的II度骨折。 严重粉碎性II---III度骨折，可保持肢体长度。 已感染的开放性骨折。 有广泛的软组织挫伤的闭合骨折（骨筋膜
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抗生素使用
术前使用（广谱抗生素） 术中使用（手术时间长，失血较多，污染
开放性骨折的处理
泸州市中医院 刘意来
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开放性骨折定义
骨折端经过软组 织与皮肤或粘膜 破口相通的骨折 称为开放性骨折
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损伤原因
直接暴力：直接暴力导致软组织长被碾挫、 压砸而至皮肤爆裂，伤肢循环往往受伤， 同时可能有异物带入细菌进入伤口，发生 感染几率较大。
间接暴力：由锋利的骨折断端自内向外刺 破软组织及皮肤所致，皮肤软组织受损较 轻。
织，因简单清楚坏死组织及异物，建立通畅引流。 （冬季气温较低超过24小时也可彻底清创）
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目前的开放性骨折的治疗原则
反复彻底的清创 软组织修复使用内外固定保持骨折端稳定 适合的伤口闭合 短期应用广谱抗生素
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清创
即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创 缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使 之变成清洁的创口。
室综合征）。
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闭合创口
完全闭合创口，争取一期愈合。是达到将 开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也 是清创术争取达到的主要目的。 清创过程完成后，根据伤情选择适当 的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防 感染，并应用破伤风抗毒素。闭合创口的 常用方法有：①直接缝合；②减张缝合和 植皮术；③延迟闭合；④皮瓣移植。