・继续医学教育・低血糖症袁申元　杨光燃 【摘要】　低血糖不是一种独立的疾病,而是多种病因引起的血葡萄糖浓度低于2.8mm ol/L。

内分泌系统、肝脏、神经系统病变或者功能紊乱可引起低血糖。

低血糖时机体发生一系列应激反应,主要影响神经系统并产生相应的临床症状。

低血糖症包括很多种,主要有反应性低血糖、糖尿病低血糖、胰岛素瘤性低血糖、无症状性低血糖。

低血糖的预防重于治疗,尤其对于老年患者。

【关键词】　低血糖;糖尿病;胰岛素瘤 正常情况下,血糖的来源和去路保持动态平衡。

血糖水平在较窄的范围内波动,当平衡被破坏时可引起高血糖或低血糖。

低血糖不是一种独立的疾病,而是多种病因引起的血葡萄糖水平降低,并以低于2.8mm ol/L作为低血糖症的诊断标准。

在临床上可根据低血糖的生化指标及临床表现将其分为3种类型:(1)低血糖症:指血糖水平低于2.8mm ol/L,同时有临床症状。

多数患者属于此类。

(2)低血糖:是一个生化指标,指血糖水平低于2.8 mm ol/L的情况。

此时患者多有症状,但亦可无症状和体征,后者称为无症状性低血糖。

如血糖降低程度不严重且下降速度较为缓慢,持续时间较长,患者可在某种程度上对低血糖产生适应,故临床上无症状及体征。

(3)低血糖反应:是一个临床名词,指患者有与低血糖相应的临床症状及体征。

此时患者的血糖多低于2.8mm ol/L,但亦可不低,可将此种情况称为低血糖反应,以区别于前两种情况。

低血糖反应易发生于血糖迅速下降时。

1　低血糖症的病理生理低血糖症对机体的影响以神经系统为主,尤其是交感神经和脑部。

交感神经受低血糖刺激后,儿茶酚胺分泌增多,后者可刺激胰升糖素的分泌导致血糖水平增高,又可作用于β肾上腺素能受体而引起心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压升高等交感神经兴奋的症状。

葡萄糖是脑部,尤其是大脑的主要能量来源,但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限,仅能维持数分钟脑部活动对能量的需求;又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源,脑细胞所需要的能量几乎全部直接来自血糖。

虽然脑组织在缺糖时尚能利用酮体,但酮体形成需要一定的时间,因此利用酮体不是抵御急性低血糖的有效保护措施。

低血糖时,中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左右,当葡萄糖持续得不到补充、肝糖原全部耗尽时,就会出现低血糖神经症状。

症状的严重程度取决于下列几种情况:(1)血糖下降的程度。

(2)低血糖持续的时间。

(3)机体对低血糖的反应性。

大多数健康人血浆葡萄糖<2.5 mm ol/L时,即出现交感神经及副交感神经兴奋的低血糖表现。

如血糖下降速度快,2h内从20mm ol/L 降至6.7～7.2mm ol/L,虽然此时血糖水平在正常范围内,但也可出现低血糖表现。

研究发现急性低血糖可影响认知能力,并且反复发生低血糖可引起脑功能改变。

低血糖前期可引起血脑屏障葡萄糖转运体(G LUT)增加,慢性低血糖还可引起神经元G LUT3和血脑屏障G LUT1表达增加。

在急性和慢性低血糖时,脑血流亦受到影响。

有报道低血糖时脑血流量增加,但亦有不同见解,其机理尚待进一步研究。

较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。

脑组织缺糖的早期可出现充血,多发出血性瘀斑;而后则由于脑细胞膜Na+2K+泵受损,Na+大量进入脑细胞而出现脑水肿和脑组织点状坏死。

晚期则发生神经细胞坏死,形成脑组织软化。

神经系统的各个部位对低血糖的敏感性不同,大脑皮层、海马、小脑、尾状核及苍白球最为敏感,其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干,脊髓的敏感性较低。

国外有人研究发现,低血糖对大脑的损害与脑部缺血性损害相似,但又不完全相同。

但是重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降,而脑对缺氧的耐受性更差,这就更加重了低血糖对脑部的损害。

2　低血糖症的分类低血糖症的分类方法很多,按其病理生理分类分为葡萄糖生成的底物可用性障碍、糖生成障碍和作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科糖利用增多三类;按其临床症状的有无可分为有症状性及无症状性低血糖症;按其发生与进食之间的关系可分为空腹性及非空腹性(或餐后性)低血糖症;按其进展的速度可分为急性、亚急性和慢性低血糖症;按其病因可分为器质性、功能性及外源性低血糖症等。

这些分类方法之间又有一定的内在联系。

3　低血糖症的临床表现由于中枢神经系统功能的维持主要依赖糖代谢提供能量,因此本病常以神经精神症状为主要表现。

症状出现常与血糖降低速度及程度有关。

低血糖的症状主要表现有两组:一组是代偿性儿茶酚胺大量释放导致交感神经兴奋症状,表现为心悸、冷汗、面色苍白、四肢发凉、手足震颤、饥饿、无力等,约65%的患者有这类症状。

另一组是神经精神方面的症状,表现为头疼、头晕、视力模糊、焦虑不安、易激动、精神恍惚或反应迟钝、举止失常、性格改变、意识不清、昏迷、惊厥等。

约80%的患者有此类症状。

长期而严重的低血糖反复发作可致中枢神经系统发生器质性改变,老年人可逐渐出现持续的性格异常、记忆力减退、精神失常、妄想乃至痴呆等精神障碍。

4　常见的低血糖症4.1　反应性低血糖症　反应性低血糖症是一种功能性低血糖症,多无引起胰岛素分泌过多或糖代谢异常的器质性疾病,主要由于植物神经功能不平衡,迷走神经兴奋性过强所致。

各种营养物质摄入后引起的低血糖症、早期糖尿病及倾倒综合征中的低血糖症归为此类。

其特点:(1)中年女性多见,常有精神因素,症状多而体征少。

(2)常发生在餐后2～3 h,称为早发反应性低血糖症。

胃切除后的倾倒综合征性低血糖症也多出现在此时。

糖尿病早期或糖耐量减低患者的胰岛β细胞早期分泌反应迟钝,引起高血糖,高血糖又刺激β细胞,引起高胰岛素血症,在餐后4～5h发生反应性低血糖症,称为晚发反应性低血糖症。

对这类患者应密切随访,预防发展为糖尿病,必要时可口服降糖药(磺脲类)使胰岛素释放时间提前,消除早期高血糖症及继发性低血糖症。

(3)每次发作多15～30min,可自行恢复或稍进食即恢复,以交感兴奋的症状为主,无惊厥、昏迷等情况发生。

(4)低血糖症时,患者血糖多在1.7～2.8 mm ol/L,胰岛素释放指数多低于100,患者空腹胰岛素水平多低于50mU/L。

(5)饥饿试验多阴性。

(6)病史长而无恶化征象,患者多有糖尿病家族史,且多有超重或肥胖。

4.2　糖尿病治疗不当引起的低血糖症　见于药物治疗的糖尿病患者或人为的低血糖症。

诱因:(1)药物过量或使用方法不当。

服用长效、强效磺脲类药物者多见,使用预混胰岛素、胰岛素强化治疗、胰岛基本无功能者也较容易发生低血糖症。

(2)饮食不当。

如饮食量减少或吸收不良、禁食或延迟进食,在运动量增大或药物作用高峰时未及时加餐。

(3)体力活动过多。

正常人在剧烈运动时,肌肉组织对葡萄糖的摄取量可为基础状态的20～30倍。

运动量较大部位的胰岛素吸收率也可增加。

糖尿病患者如在运动部位注射胰岛素或在药物作用高峰时未及时加餐,则很容易发生低血糖症。

(4)合用其他刺激胰岛素分泌药物(如乙醇),增强胰岛素作用的药物(如双胍类降糖药),延长磺脲类降糖药作用时间的药物(如双香豆素和某些磺胺药),增加糖氧化或抑制糖异生的药物(如水杨酸制剂)以及β肾上腺素能阻断剂(如心得安)时,发生低血糖症的可能性增大。

(5)老年患者以及合并肝、肾、内分泌疾病的患者,糖原分解及糖异生作用减弱,胰岛素及口服降糖药半衰期延长,较易发生低血糖症。

糖尿病患者发生低血糖时应注意仔细询问患者药物的剂型、用量、用药时间及方式等。

对疑为胰岛素性低血糖症者应测定血糖、血胰岛素及血C肽水平,可发现其血胰岛素水平及C肽水平有时发生分离现象。

应去除诱因,及时、有效、足够长时间的急症处理。

密切随查,防止低血糖复发,尤其在药物的有效作用期内,常有低血糖症的复发。

有时患者的处理需长达一周。

血糖恢复、神志清楚后,要注意对糖尿病进行有效的治疗。

4.3　胰岛素瘤引起的低血糖症　胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤,占全部胰岛内分泌肿瘤的70%～75%。

其临床特点为功能性分泌多量胰岛素而致空腹低血糖及由于多次低血糖发作而致的中枢神经损害。

临床突出表现为发作性空腹低血糖,其一般特点是:(1)低血糖多发生于清晨或黎明前或餐前饥饿时。

(2)低血糖发作的频率有很大的个体差异,取决于肿瘤分泌胰岛素量、机体对低血糖的应激能力及是否自动增加进餐次数等。

(3)低血糖的症状可以因静脉注射或口服葡萄糖或进食而迅速缓解,轻者也可因交感神经兴奋代偿性血糖增高而自行恢复。

胰岛素瘤的临床诊断需根据以下数点:(1)有多次确定的低血糖发作史,多在晨4～8时之间。

(2)空腹或症状发作时血糖<2.78mm ol/L。

(3)口服或注射葡萄糖能使症状迅速缓解。

(4)以往健康,无营养不良或消耗性疾病。

4.4　无症状性低血糖症　当血糖降至2.8mm ol/L 左右而未能察觉,或者在亚急性神经性低血糖症状出现前没有自主神经症状,称为未察觉的低血糖或无症状的低血糖症。

糖尿病者和非糖尿病者均有发生。

前者常见于易发生低血糖的糖尿病患者,特别是1型糖尿病患者,1型糖尿病患者低血糖的激素对抗调节反应广泛受损。

胰升糖素、肾上腺素、生长激素(GH)、皮质醇、去甲肾上腺素在胰岛素诱导的低血糖代谢试验中释放均减少,该对抗调节反应的受损与平时血糖控制水平有关。

控制严格的1型糖尿病患者更易出现对抗调节受损,引起未察觉的低血糖发生率增高。

亦有研究认为血管紧张素转换酶基因的多态性是1型糖尿病严重低血糖事件的重要的独立危险因子;GH水平可能是1型糖尿病患者无症状性低血糖的重要预测因子。

由于强化胰岛素治疗要求血糖控制到接近正常水平,故本症发生增多,患者有时在无任何低血糖症状情况下,反复发生昏迷或癫痫,严重者危及生命。

造成这种低血糖的发病机理可能是多因素的,其中以中枢神经因某种适应而未能识别血糖降低、神经递质释放减少、靶组织对神经递质反应减弱起主要作用,自主神经病变起辅助作用,反复发生低血糖可引起恶性循环。

此外,夜间低血糖(黎明现象)及苏木金(S om ogyi)现象均可为未察觉低血糖,必须加强对这种低血糖发病的认识,才能提高诊断率并预防其发生。

妊娠妇女有时可发生无症状的低血糖症,其发生原因为:(1)胎儿不断从母体摄取葡萄糖。

(2)丙氨酸的供应减少(原因不明)。

患者的血糖可降至< 1.67mm ol/L,但无任何症状,这可能由于酮体成为中枢神经系统的能源而减少了脑组织对葡萄糖的需要量。

5　低血糖症的治疗原则最重要的治疗原则是防重于治。

5.1　及时发现,有效治疗　有以下临床表现者应怀疑低血糖症存在:有较为明显的低血糖症状;惊厥或发作性神经精神症状;不明原因的昏迷;在相同的环境条件下,如禁食、体力活动或餐后数小时,出现类似的综合性症状;有发生低血糖症的危险者,如用胰岛素或口服促胰岛素分泌降糖药治疗的糖尿病患者及酗酒者等。