CGMCC JL/0154
中国微生物菌种保藏管理委员会
普通微生物中心
地址：中国、北京、朝阳区北辰西路1号院邮编：100101 电话：64807355
提供生物材料样品申请表
1.提供生物材料样品的请求人姓名（印刷体）签字或盖章：
日期：年月日
单位：电话：
地址：邮编：
2.请求提供生物材料样品名称：中文名：
拉丁学名：
本中心编号CGMCC NO.
3.提供生物材料样品请求人保证不向任何第三者转移该生物材料的声明及索取该菌种的目的。

4.中国专利局批示或生物材料保藏请求人意见：
签字或盖章
年月日
5.提供样品每株收费元
6.提供生物材料样品的日期：年月日
7.中国微生物菌种保藏委员会普通微生物中心负责人签字和日期
姓名：年月日。