第一节切开第二节分离第三节止血第四节缝合外科手术必须通过各种基本操作完成，基本操作的优劣直接影响手术的效果。

良好的操作不仅要有准确、熟练的手技，而且还要适应解剖生理、病理改变以及治疗的总目标。

第一节切开切开是指在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是显露手术野的需要，又是手术的必要步骤之一。

正确的切口是做好手术的重要因素之一。

以腹部切口为例，典型的切口如图15-1所示。

图15-1 腹部常用切口示意图一、选择切口的原则1．组织切开前，必须了解局部的解剖关系及重要器官的表面解剖标志等。

2．选择切口应接近病变器官，易于显露，损伤组织少，无重要血管、神经通过。

并尽量照顾美观，如颜面部切口应与皮纹一致。

3．切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械。

在保证能较好完成手术治疗的前提下，可适当缩小切口。

二、切开方法及要点切开时在切口两旁或上下将皮肤固定（如图15-2）。

将刀腹刃部与组织垂直，刀尖先垂直剌入皮肤，与皮面成45度斜角切至预定长度，再将刀垂直提出切口（图15-3）。

皮下组织宜与皮肤同时切开，力求一次切开全层皮肤。

图15-2切皮时的固定图15-3正确的切皮方法第二节分离手术分离是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作。

按形式可分为锐性分离和钝性分离，临床上常将二者结合使用。

一、锐性分离锐性分离是指利用刀刃或剪刀的切割作用，可将致密的组织切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。

用刀时，利用手指的伸缩动作进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图15-4所示。

用剪时，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，然后张开剪柄分离组织，无重要组织时予以剪开，如图15-5。

分离过程中遇有较大血管时应切断结扎。

锐性分离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的分离。

图15-4 用刀作锐性分离图15-5 用剪作锐性分离二、钝性分离钝性分离是指用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，伸入疏松的组织间隙，通过推离作用，推开周围组织。

手指分离是钝性分离中常用的方法之一（图15-6）。

但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大。

图15-6 手指的钝性分离实际的手术中多采取锐性分离和钝性分离相结合的方法，操作时应注意以下几点：1．分离时尽量在组织间隙或疏松结缔组织层内进行分离，比较顺利且对组织损伤较少；2．分离时尽可能避免打开不必要的组织层面。

分离解剖神经、血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳，以防损伤；3．手术显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫，导致组织挫伤、失活。

第三节止血止血要迅速、准确而完善，这是减少失血、保证术野清楚，手术顺利进行的重要一环。

常分为一般止血法和选择止血法。

一、一般的止血法1. 压迫止血法是手术中最常用的止血法。

止血时可用一般纱布压迫或采用40~50℃的温热盐水纱布放下轻压，固定原处1~5分钟，然后垂直方向移去，必要时重复2~3次。

其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，形成血栓，使出血停止。

切开皮肤时，多数出血点可压迫止血。

2．填塞止血法仅限用于不易控制的内脏大出血，如肝破裂、子宫腔内大出血等。

填塞处勿留空腔，保持相当的压力。

填塞物一般于术后3~5日逐步松动后取出，过早取出可能再度出血。

但过晚取出可引起较重的感染。

3. 结扎止血法有单纯结扎和缝合结扎两种方法。

单纯结扎法适用于一般小的血管。

结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出（图15-7），扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。

止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血。

如果血管较大，或单纯结扎困难者，要双重结扎。

图15-7结扎止血法缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见图15-8，15-9。

图15-8 缝扎法（1）操作步骤图15-9 缝扎法（2）-两种缝扎法二、选择的止血法1. 血管阻断和修复手术中可用手指或血管阻断带阻断主要的供血血管，临时制止或预防出血。

例如肝叶切除时，在肝十二指扬韧带处阻断肝动脉和门静脉。

显然，这种控制局部灌流的不良影响是组织细胞缺氧，故须限制阻断时间。

2. 电凝止血法主要用于创缘组织的小出血点。

在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳(图15-10)。

使用时需安置好病人身后的电极板，电刀(极)不应接触出血点以外的其他组织。

3. 局部药物止血法主要用于创面渗血时。

如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体等，能起一定的促凝和封闭小血管的作用。

4. 激光止血法可用于血友病、血小板减少症等病人的紧急手术时。

自从开展内镜治疗以来，常用激光处理出血病变；还能施行切除术，如经结肠镜切除结肠息肉、经腹腔镜切除胆囊等。

图15-10 电凝止血法第四节缝合缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。

是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

一、基本原则1．按组织的解剖层次进行缝合，保证缝合创面或伤口的良好对合，使组织层次严密，不留残腔，防止积液、积血及感染。

2．结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，注意缝合处的张力。

伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。

3．缝合线和缝合针的选择要适宜。

无菌切口或污染较轻的伤口可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线。

二、分类缝合有多种方式，基本上可分单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合3类，各类又有间断的和连续的两种。

按缝线与缝合时组织间的位置关系又可分为水平缝合和垂直缝合，有时则将上述几种情况结合取名。

按缝合时的形态分为荷包缝合、U字缝合、8字缝合等。

另外还有减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。

三、常见方法1. 单纯缝合法使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。

（1）单纯间断缝合（interrupted suture）每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合（图15-11）。

图15-11 单纯间断缝合（2）连续缝合法(continous suture) 在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出打结（图15-12）。

图15-12 连续缝合法（3）连续锁边缝合法(lock suture ) 缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合（图15-13）。

图15-13 连续锁边缝合法（4）8字缝合由两个间断缝合组成，如筋膜的缝合（图15-14）。

图15-14 两种8字缝合法（5）贯穿缝合法也称缝扎法或缝合止血法，常有两种，方法如前述。

2. 内翻缝合法使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。

如胃肠道吻合和膀胱的缝合。

（1）间断垂直褥式内翻缝合法 (lembert式) 常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层（图15-15）。

图15-15 间断垂直褥式内翻缝合法（2）间断水平褥式内翻缝合法（halsted式）多用于胃肠道浆肌层缝合（图15-16）。

图15-16间断水平褥式内翻缝合法（3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法（cushing 式）如胃肠道浆肌层缝合（图15-17）。

图15-17连续水平褥式浆肌层内翻缝合法（4）连续全层水平褥式内翻缝合法（ connells式）如胃肠道全层缝合（图15-18）。

（5）荷包缝合法在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。

常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋等（图15-19）。

图15-18连续水平褥式全层内翻缝合法图15-19 荷包缝合3. 外翻缝合法使创缘外翻, 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。

（1）间断垂直褥式外翻缝合法(horizontal mattress suture) 如松驰皮肤的缝合（图15-20）。

图15-20 间断垂直褥式外翻缝合法（2）间断水平褥式外翻缝合法（vertical mattress suture ）如皮肤缝合（图15-21）。

图15-21 间断水平褥式外翻缝合法（3）连续水平褥式外翻缝合法多用于血管壁吻合（图15-22）。

图15-22 连续水平褥式外翻缝合法4. 减张缝合法为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。

缝合线经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫（图15-23）。

图15-23 减张缝合法5. 皮内缝合法可分为皮内间断及皮内连续缝合两种。

从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过。

常用于外露皮肤切口的缝合（图15-24、15-25）。

图15-24 皮内间断缝合图15-25 皮内连续缝合Learning resource/study/shixizhidao/shiy_4.htm。